Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Прогноз
При проведении комбинированного лечения, включающего длительную химио-гормональную терапию и радикальную хирургическую операцию, безреиидивное течение наблюдают у 85-90% больных. Более частому реиидивированию подвержены опухоли, локализованные в тканях стопы и задней поверхности голени. Наибольшая частота рецидивов отмечена в течение 3 лет после радикальной операции. В связи с отсутствием способности десмоида к метастазированию гибель части больных происходит при опухолях, резистентных к консервативном терапии, в случае их прогрессирования со сдавлением или прорастанием жизненно важных органов — в основном при локализациях в области головы и шеи. грудной клетки и при абдоминальном расположении опухоли.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГЕМ0БЛАСТ03АХ
Гемобластозы (острые и хронические лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосар-комы) относят к ведению педиатра-онколога. Лечение этих нозологий состоит
1148 онкология
в проведении консервативной химиолучевой терапии. Роль хирурга при гемо* бластозах ограничена, как правило, проведением инициальной биопсии опухоли и в ряде случаев - second-look операций по поводу остаточной опухоли для дифференциальной диагностики с рубцовым процессом и определения лечебного патоморфоза.
При лейкозах опухолевый субстрат генерализован, что в принципе исключает возможность хирургического удаления опухоли. При лимфогранулематозе и лим-фомах существуют локализованные опухолевые очаги, аналогичные таковым при солидных злокачественных новообразованиях. Однако их хирургическое удаление не влияет на исход, целиком зависящий от химиолучевой терапии: при её эффективности происходит полная регрессия опухоли, при отсутствии таковой прогрессирование гемобластозов неизбежно, несмотря на радикальность проведённой операции.
При лимфосаркоме одна из типичных локализаций - илеоцекальный отдел кишечника. У значительной части пациентов с такой локализацией опухоли манифестация её клинических симптомов бывает сходна с картиной острого аппендицита. в связи с чем они часто поступают по экстренным показаниям в хирургические стационары. При лапароскопии или лапаротомии у этих пациентов в илеоцекальном отделе обнаруживают опухоль, которую следует дифференцировать с аппендикулярным инфильтратом. Задача хирурга - проведение биопсии выявленной опухоли. Радикальное удаление (резекция илеоцекального отдела кишечника, наложение илеотрансверзоанастомоза или илеостомия) показано только в случае кишечной непроходимости, вызванной опухолью илеоцекального отдела.
У части пациентов с гемобластозами на фоне терапии цитостатиками возникают осложнения, требующие хирургического лечения. Наиболее часто на фоне некротического гастроэнтероколита, как одного из осложнений цитостатической терапии. происходит перфорация полого органа с развитием перитонита. У пациентов с гемобластозами клиническая картина перфорации полого органа имеет особенности: может сохраняться мягкий, доступный пальпации во всех отделах живот, отсутствовать его болезненность и перитонеальные симптомы на фоне лишь умеренного вздутия живота и отсутствия самостоятельного стула. В этом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с парезом кишечника вследствие винкристиновой интоксикации или электролитных нарушений. Показано выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости в вертикальной позиции для исключения серповидного просветления (скопление воздуха) под диафрагмой. Лечение перфорации полого органа состоит в лапаротомии. ушивании дефекта или илео- или колостомии. В случае перфорации желудка при лимфоме этого органа показана резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза.
Механическая кишечная непроходимость возникает у пациентов с гемобластозами. как правило, либо при прогрессировании опухоли вследствие прорастания или сдавления сю кишечника, либо в результате спаечного процесса после предшествовавших операций. Следует учесть, что вследствие опухолевой интоксикации и цитостатического действия химиопрепаратов сроки развития перитонита в такой ситуации по сравнению с больными неонкологического профиля укорочены. что требует скорейшего проведения операции по разрешению кишечной непроходимости.
Определённую сложность у больных с лейкозами представляет диагностика и лечение острого аппендицита. Следует учитывать, что воспаление червеобразного отростка у этих пациентов может развиваться на фоне агранулоцитозе, что обесценивает такой диагностический критерий, как лейкоцитоз. Клиническая картина острого аппендицита у больных с лейкозами отличается смазанностью: невыра-женностью болей и симптомов раздражения брюшины.
ЧАСТНАЯ онкология *1*149
Ургентные ситуации, требующие хирургического лечения у пациентов с гемо-бластозами, зачастую возникают на фоне панцитопении, индуцированной цитоста-тической терапией. Хирургическая операция, проводимая на фоне низких значений гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, несмотря на заместительную терапию компонентами крови, должна быть как можно менее травматичной. В связи с этим, а также вследствие высокой частоты случаев неяркой клиники хирургических осложнений при гемобластозах предпочтительно выполнение лапароскопии, позволяющей провести детальный осмотр брюшной полости, дифференциальную диагностику с мезаденитом и другими нехирургическими процессами в брюшной полости и выполнить лапароскопическую операцию - разделение спаек, аппендэктомию. В зависимости от находок при лапароскопии производят переход на лапаротомию для реализации вмешательств, которые невозможно выполнить лапароскопически.
