Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ЭхоКГ
Аудиограмма
У детей старше 3 лет и при нормальных и сомни
тельных значениях а-фетопротеина или р-ХГЧ
Завершающий этап --- биопсия опухоли (или полное
удаление) для верификации гистологического диа
гноза. Целесообразно сделать отпечатки с биопта-
та для цитологического исследования
Лечение
Лечение доброкачественных герминогенных опухолей — хирургическое, злокачественных - комбинированное и комплексное. Применяют лучевую терапию и курсовую химиотерапию с использованием препаратов платины, ифосфамида. этопозида. При дисгерминомах назначение химиолучевой терапии производят инициально при нерезектабельных опухолях и после операции - при II—IV послеоперационных стадиях. При других гистологических вариантах злокачественных герминогенных опухолей (например, опухоль желточного мешка, хориокарцино-ма. эмбриональный рак) лечение при всех стадиях заключается в хирургической операции и послеоперационной химиотерапии.
При выявлении резектабельной опухоли первым этапом лечения выполняют радикальную операцию. В случае нерезектабельности первичной опухоли следует ограничиться биопсией. Радикальную операцию выполняют после неоадъю-вантной химиотерапии и приобретения на её фоне опухолью признаков резек-табельности. В случаях выявления опухоли у детей до 3 лет и нежелательности операции даже в объёме биопсии в связи с тяжестью состояния пациента высокий титр а-фетопротеина или р-ХГЧ служит основанием к отказу от диагностической операции и началу химиотерапии без морфологического подтверждения диагноза.
Врождённую тератоидную опухоль крестцово-копчиковой области следует удалять как можно раньше. Необходимо иметь в виду, что это новообразование может иметь два компонента: крестцово-копчиковый, удаляемый из промежностного доступа, и пресакральный, удаляемый из лапаротомного доступа. Таким образом, в подобных случаях необходима операция из комбинированного брюшно-промежностного доступа. Невыявленный и неудалённый пресакраль* ный компонент становится источником рецидивного роста, при этом в случае
1112 онкология
изначально доброкачественного варианта опухоли возможна его малигнизация с развитием рецидива злокачественного характера. Перед началом операции во избежание ранения прямой кишки для контроля ее положения в нее вводят трубку. Необходимо обязательно производить резекцию копчика, а при распространённых поражениях - крестца. Во время операции следует учитывать вариант опухоли (кистозный, солидный). В первом случае нужно избегать вскрытия кистозных полостей.
При получении после удаления крестцово-копчиковой опухоли морфологических данных о доброкачественном характере процесса опухоль расценивают как зрелую тератому, на этом лечение заканчивают. Картина злокачественности в гистологических препаратах становится основанием к диагнозу тератобластомы, что требует проведения химиолучевого лечения. При незрелых тератомах после операции пациентов оставляют под наблюдением, химиотерапию проводят только при диагностике рецидива опухоли.
Овариальные герминогенные опухоли, как и другие опухоли забрюшинного пространства, удаляют из лапаротомного доступа. Проводят сальпингоова-риэктомию с опухолью. При одностороннем поражении яичника наряду с его удалением следует выполнять биопсию противоположного яичника. Также при удалении опухоли яичника необходимо производить резекцию большого сальника (последний вследствие механизма контактного метастазирования может быть поражён метастазами) и выполнять биопсию забрюшинных лимфатических узлов. Наличие асцитической жидкости - показание к её цитологическому исследованию. Двустороннее опухолевое поражение - показание к удалению обоих яичников.
Особенность овариальных тератом - возможность обсеменения брюшины опухолевыми клетками (так называемый глиоматоз брюшины). Пшоматоз брюшины возможен в виде микроскопического или макроскопического поражения. В случаях выявления глиоматоза брюшины целесообразно назначение послеоперационной химиотерапии.
Герминогенные опухоли средостения. При локализации опухоли в средостении выполняют торакотомию. В части случаев, при вариантах локализации, возможна стернотомия.
Герминогенные опухоли яичка. При опухолевом поражении яичка выполняют орхофуникулэктомию из пахового доступа с высокой перевязкой семенного канатика. Удаление или биопсию забрюшинных лимфатических узлов проводят (из лапаротомного доступа), как операцию second-look, после проведения программной химиотерапии по показаниям.
Если имевшиеся перед началом лечения лёгочные метастазы сохраняются ха рентгенограммах и компьютерных томограммах и признаны резектабельными. необходимо их хирургическое удаление.
