Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
• прорыв кисты в брюшную или плевральную полость.
Техника выполнения мини-инвазивного вмешательства не отличается от таковой при непаразитарных кистах печени. Введение инструмента в полость кисты проводят с полным соблюдением правил абластики. Перед удалением мандрена операционное поле вокруг кисты защищают марлевыми салфетками, пропитанными 80% глицеролом. После аспирации гидатидной жидкости полость кисты обрабатывают 80% глицеролом в объёме, сопоставимом с объёмом кисты. Экспозиция глицерола 7-10 мин достаточна для гибели зародышевых элементов эхинококка, что полностью исключает обсеменение и позволяет выполнять дальнейшие манипуляции. После морфологического подтверждения гибели паразита для удаления отслоившейся хитиновой оболочки кисты пункционный канал расширяют с помощью специального инструментария (бужей), затем производят замену катетера по методике Сельдингера на дренаж большего диаметра, выполняют дефрагментацию и удаление оболочки. Контроль полноты удаления осуществляют рентгенологически. При подозрении на неполное удаление хитиновой оболочки или наличие цистобилиарного свища через специальную гильзу в полость кисты вводят эндоскоп, под его контролем удаляют остатки хитиновой оболочки, при необходимости выполняют обработку свищевого отверстия. В полости кисты оставляют страховочный дренаж для последующего склерозирования остаточной полости. При чрескожных вмешательствах удаление хитиновой оболочки сопряжено с техническими трудностями, особенно при размерах кисты 40-50 мм. Обработка полости кисты глицеролом сводит к минимуму рецидив заболевания, так как приводит не только к гибели зародышевых элементов кисты, но и к разрушению герминативного слоя хитиновой оболочки. Результаты экспериментальных и патоморфологических исследований свидетельствуют, что оставление хитиновой оболочки в предварительно обработанной глицеролом полости кисты вполне допустимо. В связи с этим при небольших размерах эхинококковой кисты нет необходимости расширять объём оперативного вмешательства для удаления хитиновой оболочки (рис. 3-3). Наблюдения в катамнезе свидетельствуют о её последующей кальцификации. Для получения положительного результата лечения эхинококкоза обязателен комплексный подход к лечению, включающий последующую химиотерапию албеидазолом, необходимую для воздействия на мелкие отсевы эхинококка.
Осложнения:
• токсический шок;
• аллергическая реакция при обработке полости кисты глицеролом;
• обсеменение по ходу пункционного канала;
• связь с жёлчными протоками;
• кровотечение в полость кисты;
• кровотечение из места пункции.
ГЕМАТОМЫ ПЕЧЕНИ
Прямой и наиболее постоянный эхографический признак подкапсульных разрывов печени - наличие интрапаренхиматозных и поверхностных (подкапсульных) гематом.
Показания:
• интрапаренхиматозные гематомы более 3 см в диаметре;
• подкапсульные гематомы объёмом более 10 мл.
88 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 3-3. Эхинококковые кисты печени: а—эхинококковая киста печени; б—этап мини-инвазивного вмешательства; в — отслоение хитиновой оболочки; г — результат лечения.
Противопоказания:
• продолжающееся кровотечение из паренхимы печени;
• организовавшаяся гематома.
При дренировании гематом печени доступ осуществляют через её паренхиму по кратчайшему расстоянию до образования, минуя плевральный синус и трубчатые структуры органа. Меньшую травматизацию паренхимы печени обеспечивают одномоментным введением дренажей типа игла-катетер (рис. 3-4).
От характера полученного содержимого и размеров образования зависят количество дренажей и их диаметр. При получении гемолизированной крови в количестве до 100 мл. достаточной для адекватной санации и дренирования, считают установку одного дренажа диаметром до 8.3 Fr. при большем объёме - двух и более дренажей равноценного диаметра. При получении густого содержимого с большим количеством прожилок свернувшейся крови, секвестров помимо установленного дренажа целесообразно установить второй двухпросветный дренаж 12-24 Fr для осуществления проточного промывания полости растворами антисептиков, норэпинефрина в разведении 1:10000. антибиотиками. Рентгенологический контроль необходим для коррекции положения дренажей при уменьшении полости и в случае возникновения жёлчного свища. Дренажи удаляют при отсутствии отделяемого из полости.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 89
11 , I
Рис. 3*4. Гематомы печени: а — подкапсульная гематома печени; б — этап мини-инвазивного вмешательства; в — результат лечения.
Осложнения:
• повторное кровотечение;
• инфицирование гематомы;
• формирование жёлчного свища;
• кровотечение в месте пункции.
АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЁНКИ
Вмешательства при абсцессах печени и селезёнки проводят на фоне антибактериальной терапии, назначаемой непосредственно перед операцией, что снижает возможность бактериемии и септического шока. Абсцессы левой доли дренируют спереди. Абсцессы правой доли дренируют по подмышечной линии, если они расположены в верхних отделах, и из правого подреберья, если абсцесс расположен снизу (рис. 3-5). Абсцессы селезёнки дренируют аналогично абсцессам, расположенным в правой доле печени.
