Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
2- капсула сустава; 3- верхний край вертлужной впадины (крыша впадины) с выраженным костным выступом (в норме).
• Незрелость тазобедренных суставов - пограничное между нормой и патологией состояние. Основной контингент пациентов - недоношенные незрелые дети, но патологию также можно встретить у детей, родившихся в срок. Клинически может протекать бессимптомно, но при ультразвуковом исследовании отмечают незначительные изменения крыши вертлужной впадины (уплощение, скошенность наружного костного края).
• Предвывих - минимальная степень выраженности диспластического процесса, затрагивающего только крышу вертлужной впадины.
• Подвывих - патологическое изменение как вертлужной впадины, так и проксимального отдела бедренной кости. Частично головка бедренной кости находится во впадине, частично - вне ее.
• Вывих - крайняя степень выраженности дисплазии. Полная дислокация головки бедренной кости из вертлужной впадины.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Диагностика патологии тазобедренных суставов у новорождённых и детей первых 3 мес жизни представляет определённые проблемы, связанные с зависимостью клинической картины заболевания от возраста ребёнка, степени выраженности диспластического процесса и квалификации врача.
Основными ориентирами при ранней постановке диагноза служат данные анамнеза (сведения о течении беременности, родов, предлежании плода, наличии в роду врождённой патологии тазобедренных суставов) и клинические признаки диспластической патологии. Особое внимание следует уделять новорождённым с другой ортопедической патологией, такой, как врождённая мышечная кривошея, косолапость, поскольку у детей с вышеуказанными сопутствующими заболеваниями высока частота дисплазии тазобедренных суставов.
992 ортопедия
Методы диагностики врождённой патологии тазобедренных суставов подразделяют на клинические и лучевые.
Осмотр и физнкальное обследование
Патологические проявления врождённого вывиха бедренной кости складываются из комплекса симптомов (в порядке убывания их значимости):
• ограничение разведения бёдер:
• симптом «щелчка» (симптом Маркса-Ортолани, симптом вправления-выви-хивания. нестабильности в тазобедренном суставе):
• вынужденная наружная ротация нижней конечности:
• относительное укорочение нижней конечности:
• признак Шемакера:
• асимметрия подъягодичных и подколенных складок;
• симптом Эрлахера и Эттори;
• симптом Пельтесона;
• симптом переразгибания в тазобедренных суставах.
Рациональным следует признать осмотр новорождённого в первые 4-7 дней после рождения, т.е. до появления физиологического гипертонуса. При возникновении подозрения на врождённую патологию в тазобедренном суставе необходимо выявлять прежде всего ограничение разведения в суставах и симптом «щелчка», а затем уже все последующие признаки.
При осмотре ребёнка, лежащего на пеленальном столе на спине, обращают внимание на наличие вынужденной наружной ротации нижней конечности. Симптом выявляют до 5-7-го дня жизни.
Симптом огранигения разведения (рис. 61-2) в тазобедренных суставах (98.5%) достоверен также в первые 5-7 дней жизни, до возникновения физиологического гипертонуса. У новорождённого в норме абдукция в 90° к концу первой недели жизни уменьшается до 80° за счёт физиологического гипертонуса, ограничение разведения в 50-60° и меньше вызывает подозрение на вывих бедра, поскольку дислоцированная головка бедренной кости препятствует разведению. Если ограничение разведения отмечают с одной стороны, вероятность наличия ортопедической патологии высока; если же с двух сторон, то. возможно, необходимы
Рис. 61*2. Выявление симптома ограничения разведения бёдер у новорождённого (объяснения в тексте).
врождённые деформации нижних конечностей 993
консультация и лечение у невропатолога (только после исключения врождённой патологии с помощью объективных методов диагностики). Признак характерен также для спастического пареза нижних конечностей, врождённой варусной деформации шейки бедренной кости, патологического вывиха бёдер.
В родильном доме, осматривая ребёнка, необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие симптома *щелгка* (симптом Маркса-Ортолани, симптом вправления-вывихивания, нестабильности в тазобедренном суставе), так как этот признак присутствует до 5-7-го дня жизни, а затем постепенно исчезает в связи с появлением физиологического гипертонуса (иногда этот симптом можно выявить вплоть до 3-4 мес). При вывихе бедренной кости головка вправляется в вертлужную впадину через задненаружный её край, происходит «щелчок», ощущаемый руками исследующего, иногда определяемый на слух и визуально (у более старших детей, при тяжёлых вывихах). В момент приведения нижних конечностей головка бедренной кости выходит из впадины - и снова происходит характерный щелчок (симптом вывихивания). Симптом обнаруживают только при вывихе. Частота его выявления составляет 9%, у многих пациентов с вывихом бедра он отсутствует.
При одностороннем вывихе бедренной кости можно обнаружить асимметрию кожных складок (11%). Внимание необходимо обращать только на паховые (когда ребёнок лежит на спине со сведёнными ножками), подъягодичные и подколенные складки (в положении ребёнка на животе). На стороне вывиха за счёт смещения бедренной кости вверх появляется по сравнению со здоровой стороной асимметрия и углубление вышеназванных кожных складок.
