Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
948 ТРАВМАТОЛОГИЯ
инфекции, ведущей к углублению ожога. Эффективный гемостаз осуществляется с помощью салфеток, смоченных теплым физиологическим раствором с добавлением адреналина из расчёта 1 ампула препарата на 250 мл жидкости. Аппликация салфеток выполняется в течение 20-25 мин до полной остановки кровотечения. Они фиксируется к ране путем тугого бинтования. Лишь после тщательного гемо* стаза проводится аутодермопластика.
Тангенциальное очищение (иссечение девитализироввиных тканей до подкожной жировой клетчатки)
Целью этого вида оперативного лечения является удаление мёртвых тканей до подкожной жировой клетчатки. Подобная операция выполняется с помощью дерматома и некротома. Гемостаз осуществляется электрокоагулятором или салфетками, пропитанными адреналином и тёплым физиологическим раствором. В случаях кровотечения из крупных сосудов последние берутся на зажим и перевязываются. При проведении данного вида хирургической некрэктомии нет уверенности в полном иссечении повреждённых тканей, кроме того, подкожная жировая клетчаткаплохокровоснабжается.Всвязисэтими обстоятельствами одномоментная аутодермопластика не выполняется. Негативной стороной этого вида хирургического вмешательства является то, что нет гарантии от дальнейшего инфицирования раневой поверхности после иссечения, тем самым создаются условия для углубления повреждения тканей, что потребует осуществления повторных некрэктомий. С целью профилактики подобных осложнений образовавшееся раневое ложе закрывается временными биологическими покрытиями (аллокожа, ксенокожа, плёнка ДДВ. серебросодержащие повязки типа сильверсель. аквасель, повязки на гелевой основе, такие, как гидросорб и др. Повязки остаются на ране до образования «зрелых, здоровых» грануляций, после чего осуществляется кожная пластика свободными, расщеплёнными, перфорированными трансплантатами.
Фасциальная некрэктомия (удаление некротических тканей до поверхностной фасции)
Подобное оперативное вмешательство осуществляется электроножом. Иссекаются мёртвые ткани в виде коагуляционного или коликвационного ожогового струпа до поверхностной фасции. Осуществляется гемостаз методами, перечисленными выше. Некрэктомия может заканчиваться проведением одномоментной аутодермопластики, если позволяет состояние пострадавшего, или отсроченной трансплантацией кожи иа сформировавшиеся грануляции в среднем на 7-10 сут после некрэктомии.
Многолетний опыт и анализ результатов использования раннего иссечения деви-тализированиых тканей у детей с обширными глубокими ожогами кожи позволил выработать дифференцированную тактику ведения этой группы пострадавших. Так. в случае диагностики ожогов кожи ІІІБ—IV степени ставятся показания для проведения ранней хирургической некрэктомии. Данный вид оперативного вмешательства позволяет одномоментно или поэтапно удалить ожоговый струп при повреждении глубоких слоёв дермы ил и до поверхностной фасции с последующей аутодермопластикой (рис. 57-9. см. цв. вклейку). Оптимальными сроками для проведения хирургической некрэктомии у пострадавших с обширными глубокими ожогами являются
2-7 сут с момента получения травмы. Детям до одного года при применении раннего иссечения нежизнеспособных тканей одномоментное удаление ожогового струпа с закрытием раневого дефекта следует осуществлять на площади не более 20% поверхности тела. У обожжённых от 1 до 3 лет - не более 25% поверхности тела, у пострадавших старше 3 лет - не более 30% поверхности тела. У детей с ожогами ШБ степени, превышающими 30% поверхности тела, благоприятные исходы ожоговой травмы достигаются при разделении хирургического лечения
ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА 949
на несколько этапов. Глубокие повреждения кожи IV степени на площади не более 30% поверхности тела у пациентов до 3 лет являются показанием для проведения послойного удаления некротизированных тканей до жизнеспособной подкожной жировой клетчатки. Благоприятное течение термической травмы у детей с ожога-ми IV степени на площади более 30% поверхности тела обеспечивается выполнением фасциальной некрэктомии на максимальной площади поражения с закрытием раневого дефекта временными биологическим покрытиями.
В раннем послеоперационной периоде продолжается комплексная инфузнонно-трансфузионная терапия, задачами которой являются восстановление ОЦК, борьба с гиповолемией, лечение анемии, гипопротеинемии, детоксикации организма ребёнка.
Общий объём инфузий обеспечивается за счёт растворов глюкозы и кристаллоидов. Применяются гемореконструктивные препараты, такие, как реопогли-глюкин, альбумин. Соотношение глюкозо-солевых растворов с коллоидами, как правило, составляет 2:1.
При необходимости применяют парентеральное и энтеральное питание для обеспечения энергетических потребностей больного. Полностью обеспечить дефицит энергии за счёт одной глюкозы невозможно. Поэтому в комплексную терапию целесообразно ввести жировые эмульсии (1 г жира обеспечивает 93 ккал). Количество парентерально введённого жира должно составлять 2-3 г/кг массы тела в сутки. Это достигается использованием 20% липофундина.
