Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА Определение
Субдуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.
914 ТРАВМАТОЛОГИЯ
Код по МКБ-10
161. Внутримозговое кровоизлияние.
Этиология
Возникновение субдуральных гематом чаще связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний продольный синус, реже — в сфенопариетальный и поперечный с повреждением поверхностных корковых артерий, ранением венозных пазух, разрывом твёрдой мозговой оболочки. Клинически субдуральная гематома проявляется при объёме 70-150 мл крови. Наряду с закрытой черепномозговой травмой субдуральные гематомы у детей могут возникнуть при повышенной проницаемости сосудистой стенки и нарушении свёртываемости крови, значительных колебаниях внутричерепного давления, даже после спинномозговой пункции. У новорождённых грубая деформация черепа во время родов с наложением щипцов нередко становится причиной массивных субдуральных гематом. Субдуральные гематомы могут развиться у детей при лёгкой черепно-мозговой травме, на которую родители могут не обратить внимания.
Клиническая картииа
В отличие от эпидуральной гематомы, клиническая картина субдуральных гематом характеризуется более продолжительным «светлым промежутком», несколько замедленным и мягким нарастанием общемозговых и очаговых неврологических проявлений, нередко с выраженными менингеальными симптомами. Общемозговые и очаговые симптомы имеют сходство с симптомами эпидураль-ных гематом.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз эпи- и субдуральных гематом ставят на основании данных анамнеза, общего хирургического и неврологического обследований, рентгенографии черепа. Подтвердить наличие объёмного образования в полости черепа помогают эхоэнцефалография, каротидная ангиография, электроэнцефалография, реоэнце-фалография. КТ. МРТ.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение эпи- и субдуральных кровоизлияний традиционно заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, если диагноз внутричерепной гематомы не вызывает сомнений. Вместе с тем многолетние клинические наблюдения показали. что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно исчезать без каких-либо последствий, что позволило использовать в части случаев методы консервативного лечения интракраниальных гематом у детей. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) позволяют использовать эту тактику в отношении небольшой группы пациентов.
Консервативное лечение
Применение консервативного лечения возможно только в специализированных нейротравматологических стационарах, имеющих возможность проведения динамического мониторинга внутричерепного состояния. Возможность применения выжидательной консервативной тактики лечения определяют в результате клинического и инструментального обследования пострадавшего:
• эпидуральные гематомы не превышают 15 мм в диаметре и 40 мл в объёме (указанные параметры не относятся к гематомам, локализующимся в задней черепной ямке, височной и базальной областях, где допустимые объёмы значительно меньше);
• сроки наблюдения составляют не менее 24 ч после черепно-мозговой травмы при отсутствии или минимально выраженной неврологической симптомати-
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА gi 5
ке. а также при отсутствии по данным нейровизуализации признаков компрессии среднего мозга.
Хирургическое лечение
При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, от консервативного лечения следует отказаться. При увеличении объёма гематомы больным необходимо проводить классическую краниотомию с эвакуацией гематомы оперативным путём.
Костно-пластическая трепанация черепа с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда наиболее рациональна в первых двух стадиях сдавления головного мозга. Операция эффективна и должна быть немедленно выполнена и в III стадии, хотя спасти ребёнка удаётся не всегда. В IV стадии, по существу агональной, в связи с далеко зашедшими нарушениями жизненно важных функций оперативное вмешательство не показано. При обнаружении во время операции выраженного отёка мозга костно-пластическая трепанация переходит в декомпрессионную - с удалением костного лоскута и рассечением твёрдой мозговой оболочки.
В случае сомнений в диагнозе, особенно при возникновении компрессионного синдрома на фоне тяжёлого ушиба головного мозга, показано наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Выбор стороны для трефинации осуществляют на основании неврологической симптоматики, повреждения наружных мягких покровов, краниографических изменений. При отсутствии указанных факторов фрезевые отверстия накладывают в правой («немое полушарие») височно-теменной области соответственно проекции ветвей средней оболочечной артерии.
При внутримозговых гематомах, возникающих у детей крайне редко, также показана костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения (перевязка сосуда, коагуляция). В послеоперационном периоде необходим постельный режим в течение 21-28 дней.
