Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
в последующем приводит к развитию хронического серозного артрита (снновита). Диагноз уточняют с помощью артроскопии.
Лечение
При внутрисуставных переломах костей, образующих коленный сустав, показано оперативное лечение. При отрыве межмыщелкового возвышения большеберцовой кости выполняют его репозицию и фиксацию либо шовным материалом, либо с помощью металлоостеосинтеза. При отрыве костно-хрящевых фрагментов мыщелков бедренной кости с диаметром суставной поверхности более 2 см производят их фиксацию к «материнскому ложу». Мелкие фрагменты удаляют из полости коленного сустава. В большинстве случаев операции выполняют с использованием артроскопии (рис. 51-8. см. цв. вклейку).
Переломы костей голени
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Код по МКБ-10
S82.2. Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости.
S82.4. Перелом только малоберцовой кости.
S82.7. Множественные переломы голени.
Этиология, механизм травмы
В механизме возникновения переломов диафиза костей голени у детей основную роль играет непрямая травма, обычно связанная с падением и обусловленная перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или обеих берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения подлине, прогиб с углом, открытым кнутри. и ротация периферического отломка.
Клиническая картина и диагностика
У детей младше 5-6 лет обнаруживают поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечают болезненность на уровне перелома и травматическую припухлость. Ребёнок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на неё. Для диагностики перелома выполняют рентгенографию.
При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отёком, нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять её.
Лечение
Консервативное лечение
При диафизарных переломах со смещением выполняют одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее типичное смещение при винтообразных и косых переломах - прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди. — умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении
876 ТРАВМАТОЛОГИЯ
и предотвратить вторичное смещение. Через 7-9 дней после уменьшения отёка при удовлетворительном стоянии отломков гипсовую лонгету можно укрепить циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации - до 13 мес.
При косых и винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значительного отёка целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Бёлера. При этом спицу Бека проводят через пяточную кость. Масса груза — от 3 до 5 кг. Скелетное вытяжение позволяет осуществлять постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 2-3-й нед вытяжение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.
Хирургическое лечение
Детей старше 12 лет в случаях неудовлетворительного положения отломков на этапе скелетного вытяжения целесообразно лечить оперативно с металл оостео-синтезом костных отломков.
Принципы операции. Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени (рис. 51-9). В средней трети бедра накладывают жгут. Полуовальный разрез проводят кнаружи на 1-2 см от переднего края (margo anterior) большеберцовой кости длиной 6-8 см на уровне перелома большеберцовой кости. Рассекают подкожную жировую клетчатку с поверхностной фасцией и собственной фасцией голени, после чего вскрывают место перелома и освобождают гематому. Проводят ревизию костных отломков и (по показаниям) интрамедуллярный металлоостео-синтез. Делают дополнительный разрез длиной 2-3 см в верхнем отделе бугристости большеберцовой кости, проникающий до кости через связку надколенника. Шилом формируют канал, проникающий через метафиз большеберцовой кости в костномозговой канал диафиза. Костные фрагменты сопоставляют и удерживают костодержателем. Через отверстие в верхнем метафизе в костномозговой канал вводят металлический штифт и ударами молотка по гвоздю последний медленно продвигают от центра к периферии. Вне кости оставляют конец штифта с отверстием для извлечения его после консолидации перелома. Надкостницу и мягкие ткани над местом перелома и в месте введения штифта зашивают послойно наглухо. Накладывают асептическую наклейку. Ногу фиксируют в задней гипсовой лонгете. В настоящее время при нестабильных переломах в средней трети диафизов костей голени целесообразно выполнение функционально стабильного остеосинтеза металлической пластиной и винтами.
