Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ЛЕЧЕНИЕ
Объём оперативного вмешательства, носящего название «хирургическая обработка раны», зависит от характера и локализации повреждения. Если операцию выполняют по первичным показаниям, её следует определить как первичную хирургическую обработку.
• Полная первичная хирургическая обработка включает туалет раны с промыванием растворами антисептиков, ультразвуковую кавитацию и другие способы; рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, тщательный гемостаз; восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений с использованием остеосинтеза, пластики сухожилий. сосудов и нервов. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить операцию в полном объёме. Нередко приходится ограничиться рассечением раны и удалением лишь основных очагов некроза. В таких случаях говорят о частичной хирургической обработке раны.
• Ранней считают хирургическую обработку, выполняемую в первые часы (до 24 ч) после травмы. При наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний
822 ТРАВМАТОЛОГИЯ
целесообразно в течение 1-2 сут провести подготовку больного (противошоковая. антибактериальная терапия и др.). а затем выполнить отсроченную хирургическую обработку раны.
• Поздней первичной хирургической обработкой называют оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют на основании клинических данных. Операция заключается в раскрытии раневого канала и затёков, удалении некротизированных тканей, раневого детрита, гноя и в дренировании. Если первичной хирургической (ранней и поздней) обработки оказалось недостаточно (т.е. она была выполнена неадекватно или развились осложнения: гнойные затёки, некроз, кровотечение и тл.). по показаниям предпринимают вторичную хирургическую обработку.
В момент хирургической обработки иссечение мягких тканей детям проводят более экономно, чем взрослым, однако отдают предпочтение полному иссечению краёв раны с последующим глухим швом.
Во всех случаях ранения кожных покровов невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым - противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией.
При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7-8-й день, однако в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, лучше ещё в течение 3-4 дней сохранять иммобилизацию и швы.
При обширных скальпированных ранах с отслойкой кожи и подкожной жировой клетчатки выполняют обработку по способу Красовитова (рис. 49-1. см. цв. вклейку).
Принципы операции. Оторванные лоскуты при скальпированных ранах смазывают со всех сторон 3% настойкой йода (совсем оторванные лоскуты отмывают сначала водой с мылом от видимых загрязнений), распластывают на марле и полностью иссекают всю жировую клетчатку, а также размозжённые участки тканей. Затем лоскут промывают в стерильном физиологическом растворе натрия хлорида. протирают салфетками, смоченными физиологическим раствором с антисептиком или пополам с этиловым спиртом. В подготовленном лоскуте делают сквозные насечки в шахматном порядке величиной 0.3 см для оттока тканевой жидкости и крови. После этого лоскут переносят на обработанную и очищенную от загрязнений раневую поверхность и фиксируют редкими узловыми швами. Не рекомендуют вводить выпускники под реплантированный кожный лоскут, так как это может нарушить питание лоскута и привести к его гибели. На лоскут накладывают сухую асептическую повязку. Первую смену повязки производят на 7-10-й день.
Для лечення обширных инфицированных и длительно не заживающих ран можно с успехом применять гипербарическую оксигенацию. терапию лучами лазера и т.д.
Повреждения сухожилий кисти и пальцев
КОД ПО МКБ-10
S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава(ов).
S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне пальца.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
При осмотре выявляют наличие повреждений кожных покровов в проекции сухожилий. Характерны отсутствие активных движений (сгибания или разгибания). болезненность при пассивных движениях в области повреждённого сегмен-
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 823
та. При повреждении разгибателей определяют вынужденное согнутое положение пальца.
ЛЕЧЕНИЕ
В случае ранения сухожилий кисти и пальцев режущим предметом или стеклом при поступлении ребёнка в стационар в первые 24 ч проводят первичную хирургическую обработку раны с наложением первичного сухожильного шва.
Принципы операции первичного шва сухожилия (рис. 49-2. см. цв. вклейку). Производят туалет раны водорода пероксидом. Размозжённые ткани эконом* но иссекают. Производят ревизию раны. Обнаруженные концы поверхностного сгибателя максимально далеко от раны резецируют. Концы глубокого сгибателя пальца экономно (если они раздавлены!) «освежают» лезвием бритвы, сближают и сшивают двумя-четырьмя узловыми швами. Узловые швы накладывают на сухожильное влагалище. Центральный конец сухожилия прошивают швом-держалкой на максимальном отдалении от сшитых концов сухожилия. Держалку выводят на кожу в области возвышения большого пальца или возвышения мизинца и фиксируют к пуговице. Рану послойно ушивают узловыми швами. Накладывают узловые швы на кожу. Линию швов покрывают асептической повязкой. Кисть фиксируют в положении сгибания гипсовой лонгетой. Через 12-24 ч необходима перевязка. При наличии гематомы в области операции содержимое гематомы эвакуируют по желобоватому зонду, введённому между швами. Держалку удаляют на 21-е сут после операции.
