Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Іиотропиія терапия
Инотропную терапию следует использовать лишь после адекватного восполнения ОЦК.
Дети с тяжёлым сепсисом могут иметь низкий сердечный выброс и высокое периферическое сопротивление сосудов, высокий сердечный выброс и низкое периферическое сопротивление сосудов или низкий сердечный выброс с резистентным сосудистым шоком. В зависимости от ситуации инотропную поддержку следует начать в случае рефрактерного к введению жидкости шока или как комбинацию с вазопрессором или вазодилататором. Допамин — препарат выбора у педиатрических пациентов с артериальной гипотензией, рефрактерной к восполнению ОЦК. Выбор вазоактивного препарата осуществляют с учётом клинических данных. Резистентный к допамину шок можно устранить с помощью инфузии эпинефрина или норэпинефрина. Детям с низким сердечным выбросом полезным может оказаться применение добутамина. Использование вазодилата-торов эффективно у детей, остающихся гемодинамически нестабильными на фоне высокого общего периферического сопротивления, сохраняющегося несмотря на адекватное восполнение ОЦК и инотропную поддержку. Нитраты с коротким периодом полувыведення (нитропруссид натрия или нитроглицерин) используют как препараты выбора у детей с резистентным к эпинефрину низким сердечным выбросом и высоким общим периферическим сопротивлением. В рандомизированном контролируемом исследовании ингаляция оксида азота уменьшает частоту использования экстракорпоральной мембранной оксигенации при применении у доношенных детей с персистирующей лёгочной гипертензией новорождённых и сепсисом. Когда у педиатрических пациентов сохраняется низкий сердечный выброс на фоне нормального артериального давления и высокого общего периферического сопротивления, несмотря на применение эпинефрина и нитратов, рекомендуют использование ингибиторов фосфодиэстеразы.
В рандомизированном контролируемом исследовании показано, что пентокси-филлин улучшает исход у недоношенных новорождённых с сепсисом при использовании его в течение 5 дней с длительностью инфузии 6 ч.
Конечные точки терапии
Конечными точками терапии считают следующие моменты:
• заполняемостъ капилляров <2 с.
• нормальную пульсацию с отсутствием различий периферического и центрального пульса:
• теплые конечности:
• диурез >1 мл/кг в час:
768 ГНОЙНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• нормальный ментальный статус;
• уменьшение содержания лактата и дефицита оснований;
• насыщение венозной крови кислородом >70%.
У детей с системной артериальной гипоксемией при цианотичных врождённьа пороках сердца и заболеваниях лёгких лучшим показателем по сравнению с насыщением смешанной венозной крови кислородом считают артериовенозную разницу по кислороду. Оптимизация преднагрузки оптимизирует сердечный индекс. Если используют катетер в лёгочной артерии, конечными точками терапии становятся сердечный индекс >3.3 и <6 л/мин/м2 с нормальным, соответствуют;» возрасту перфузионным давлением (отношение среднего артериального давлеши к центральному венозному давленню).
Терапия глюкокортикоидами
Терапию гидрокортизоном следует проводить у детей с резистентностью к кате холаминам при подозреваемой или подтверждённой адреналовой недостаточности. Пациентами высокого риска считают детей с септическим шоком и пурпуре;, получавших ранее терапию глюкокортикоидами. и детей с гипофизарными к._ надпочечниковыми аномалиями. Строгие определения отсутствуют, но адрена.* .-вую недостаточность в случае катехоламинрезистентного септического шока пр&: • полагают при выявлении концентрации кортизола <18 мкг/мл (496 нмоль/м.: Ясная концепция относительно роли глюкокортикоидов и их дозирования у детсь с септическим шоком отсутствует. Повышение содержания кортизола ?9 мкг v.-(248 имоль/мл) через 30 или 60 мин после стимуляции АКТГ подтверждает діагноз. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях использовал высокие дозы гидрокортизона у детей с тропической лихорадкой. Результаты osi-зались противоречивыми. Применяемые дозировки варьировали от 1-2 мг/кг г: 50 мг/кг при стрессе и шоке соответственно.
Протеин С и рекомбинантный протеин С
Содержание протеина С у детей достигает уровня, характерного для взрослы:, к 3-му году жизни. По данным плацебо-контрол ируемого исследования, кониегт-рат протеина С не оказал влияния на летальность у детей с сепсисом, хотя и бьи: отмечен положительный эффект в отношении сепсис-индуцированных нарушен?: коагуляции.
Гранулоцитарно-макрофагальиый колониестимулирующий фактор
Инфузию фактора роста или лейкоцитов проводят пациентам с сепсис: ¦ и нейтропенией вследствие химиотерапии или при первичном иммунодефишггг Рандомизированное контролируемое исследование показало улучшение вью ваемости у новорождённых с сепсисом и абсолютным количеством нейтрофя.::: <1500/мл (1.5x1 O’/л), получавших 7-дневный курс гранулоцитарно-макрофагс.-^ ного колониестимулирующего фактора.
Профилактика тромбоза глубоких вей
Большинство случаев тромбоза глубоких вен у детей связано с катетеризац;:t. центральных вен. Катетеризация бедренной вены широко распространена у дет*: при этом частота катетер-ассоциированного тромбоза достигает 25%. Даніги і подтверждающие эффективность гепаринопрофилактики для предупрежде^г:-тромбоза глубоких вен у детей, отсутствуют.
