Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Антибиотикотерапия
Доказано, что адекватная антибиотикотерапия напрямую влияет на выживаемость больных и определяет показатель летальности, в том числе в детских ОРТ. поэтому правильный выбор антибиотиков для эмпирической («стартовой») терапии - основа лечения сепсиса. Адекватность антибиотикотерапии влияет на динамику всех клинико-лабораторных показателей, а также на длительность ИВЛ. необходимость повторных операций, диагностических процедур, общий койко-день. Таким образом, правильно назначенный антибиотик не только спасает жизнь ребёнку с сепсисом, но и оказывает значительный экономический эффект на стоимость лечения в целом.
Есть два основных правила для антибиотикотерапии сепсиса.
• Антибиотик следует назначить немедленно - в момент постановки диагноза, а если больной уже получает антимикробную терапию, коррекцию схемы
766 ГНОЙНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
лечения необходимо осуществить в течение часа после появления признако! системного ответа (генерализации инфекции), описанных выше.
• Нельзя экономить на антибиотиках при сепсисе. Факт постановки диагноз* «сепсис» означает необходимость сразу назначить максимально эффективны; для данной ситуации антимикробные препараты.
При наличии сомнений в диагнозе «сепсис» показано экстренно выполнить тест на прокальцитонин (РСТ). Результат можно получить в течение 0,5-1 ч. Повышена количества РСТ более 2 нг/мл расценивают как подтверждение клинического діц-гноза «сепсис» и показание к деэскалационной антибиотикотерапии.
В зависимости от исходной патологии, на фоне которой развился сепсис, с* условий (внебольничный, госпитальный, реанимационный) и предшествовавши антибиотикотерапии режим деэскалационной терапии может быть различным, в: всегда должен включать антибиотики следующего (а не предыдущего или равног: поколения в отношении как грамотрицательных микроорганизмов, так и стафи.::-кокков.
Так. для ребёнка, заболевшего остро и поступившего из дому, деэскалационньс. режимом будет цефалоспорин 111 поколения в сочетании с аминогликозилоч. В то же время для ребёнка в ОРИТ (или если генез сепсиса и ситуация с этио* гией неясны), наиболее надёжна комбинация препарата самого широкого спектр, из группы карбапенемов (имипенем или меропенем) с ванкомицином (или ли;-г-золидом). во всяком случае на первые 3-4 дня лечения. По мере стабилизасп состояния ребёнка и появления новых диагностических данных в дальнейсь. можно провести деэскалацию: например, карбапенем заменить цефепимом, цеф:-перазои + сульбактам, ципрофлоксацин и другие или внутривенный ванкомии или линезолид заменить пероральными всасывающими препаратами, активные в отношении грамположительных кокков (линезолид. фузидовая кислота, рифа, пицин и тд.). В части случаев, при подтверждении грамотрицательной этиологтт сепсиса, связанного с госпитальными грамотрицательными микроорганизмам терапию карбапенемами и другими препаратами резерва можно продолжить і полного курса.
Искусственная вентиляция лёгких
В связи с низкой функциональной остаточной ёмкостью лёгких новорождён;-^ и дети раннего возраста могут нуждаться в ранней интубации. Принципы щадя=^ вентиляции лёгких у детей аналогичны применяемым у взрослых. У нед оно не. ных новорождённых дополнительное внимание следует обратить на предупре?.-ние гипероксии, следствием которой может быть ретинопатия.
Восполнение объбма циркулирующей крови
У детей по сравнению со взрослыми венозный доступ для восполнения 0~ и инотропной/вазоактивной терапии более сложен. American Heart Associa: -разработаны рекомендации по экстренному началу внутрисосудистой тераггг В большом количестве исследований показано, что агрессивное восполнение OLL с применением кристаллоидных или коллоидных растворов становится оснобк_\ фактором, влияющим на выживаемость при септическом шоке у детей. Сущестг т-лишь одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором прейдено сравнительное изучение применения коллоидных (декстраны, желатин : кристаллоидных [натрия лактата раствор сложный (калия хлорид + кальция іг. рид + натрия хлорид + натрия лактат), натрия хлорид] растворов при шоке на ф>: . тропической лихорадки. Все дети выжили, вне зависимости от использоваш^г растворов, однако более длительное восстановление отмечено при использовг'— натрия лактата раствора сложного (калия хлорид + кальция хлорид + натрия х.—-рид + натрия лактат). У пациентов со сниженным пульсовым давлением расты
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ 767
коллоидов были более эффективны при восстановлении нормального пульсового давления.
Оптимальным следует признать начало восполнения ОЦК с болюса в 20 мл/кг. зводимого в течение 5-10 мин. Титрование объема необходимо проводить под мониторингом сердечного выброса. ЧСС. диуреза, микроциркуляции и уровня сознания. В норме дети имеют более низкое артериальное давление по сравнению со взрослыми и могут компенсировать снижение артериального давления за счёт вазоконстрикции и увеличения ЧСС. Следовательно, артериальное давление само ~о себе - недостаточный показатель при оценке адекватности восстановления ОЦК. тем не менее при развитии артериальной гипотензии велика вероятность развития сосудистого коллапса. Гепатомегалия возникает у детей при избыточной водной нагрузке и служит полезным знаком адекватности восполнения ОЦК. Обычно выявляют выраженный дефицит жидкости, требующий на начальном этапе восполнения в объеме 40-60 мл/кг или больше.
