Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Современные международные классификации сепсиса, как будет показано ниже, при постановке диагноза «сепсис» и определении тяжести течения ориентированы на основные клинические показатели организма хозяина, в то же время придавая первостепенное значение адекватной антибактериальной (этиотропной) терапии в плане прогноза и исхода заболевания.
В последние годы изучение пусковых механизмов бактериальных инфекций на молекулярном уровне способствует прогрессу в понимании этиопатогенеза сепсиса. От других инфекций сепсис принципиально отличается тем. что развивается с участием условно-патогенных микроорганизмов, а для излечения не требует полной элиминации этих микроорганизмов из организма хозяина. Более того, показано, что запуск «воспалительного каскада» при сепсисе может осуществляться не только жизнеспособной бактериальной клеткой, но и её фрагментами - так называемыми бактериальными модулинами. Последние (например, липополи-сахарид грамотрицательных бактерий, тейхоевые кислоты грамположительных бактерий и др.) обладают свойствами активировать выброс цитокинов нейтрофи-лами/моноцитами/макрофагами. Для запуска системной воспалительной реакции и «паралича» фагоцитоза принципиальное значение имеет массивность бактериальной нагрузки, т.е. количество бактерий и/или бактериальных модулинов. воздействующих на фагоцитирующие клетки макроорганизма.
Сепсис можно рассматривать как неадекватную (чрезмерную) реакцию организма на инфекцию, в основе которой лежит неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием генерализованного воспаления и органно-системных повреждений, отдалённых от первичного очага.
Важным выводом специалистов, занимающихся изучением сепсиса, стал тот факт, что данный патологический процесс бывает прогрессирующим, исключающим возможность самоизлечения. В случае запуска генерализованного воспале-
760 ГНОЙНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ния у больного с сепсисом избежать летального исхода можно лишь при радикальном вмешательстве в этиопатогенетические механизмы заболевания.
Прежде чем обсуждать вопросы классификации, диагностики и лечения сепсиса. нужно дать чёткие определения терминам, принятым на сегодняшний дек* международным сообществом.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Системный воспалительный ответ
Клинические проявления системного воспалительного ответа (или генерализованного воспаления) на самом деле можно наблюдать при многих других тяжёлых состояниях (например, травме, ожогах, оперативном вмешательстве и др.). не связанных с инфекцией. Критерии системного воспалительного ответа (SIRS) следующие:
• температура тела выше 38 вС или ниже 36 вС;
• частота сердечных сокращений более 90 в минуту;
• частота дыхания более 20 в минуту:
• лейкоцитоз более 12х109/л. лейкопения менее 4х109/л или доля незрелъ^ нейтрофилов более 10%.
Для документации системного воспалительного ответа необходимо наличие к менее двух из перечисленных выше симптомов SIRS.
При перечисленных выше обстоятельствах (в отсутствие инфекции) развит, и системного воспаления — отражение мобилизации макроорганизма в ответ г: повреждение (ожоговая, механическая, химическая, операционная травма и z? т.е. оно патогенетически целесообразно. Развитие же системного воспаления ? ответ на инфекцию, когда в роли главного повреждающего фактора выстуш~-микроорганизм. превращает эту реакцию в патологический процесс (села-необратимый и нередко фатальный для организма хозяина.
Бактериемия
Бактериемия - факт обнаружения жизнеспособных бактерий в крови г: результатам микробиологического исследования, т.е. рост бактерий на твёр~эс или жидких питательных средах при посеве крови (сокращённо - положитель-^: гемокультура). Чтобы факт бактериемии не подвергался сомнению, забор кр:г для посева на стерильность необходимо выполнять строго в соответствии с три ваннями клинической микробиологии:
• пункция вены без катетера;
• строгое соблюдение асептики (стерильные перчатки, обработка места вко.-~:
• забор крови 2-3 раза с интервалом 15-20 мин;
• рост одинаковой гемокультуры не менее чем в двух пробах крови.
Какова связь бактериемии с диагнозом «сепсис»? Положительная гемокуль--і. может быть результатом случайной контаминации, может отражать кратко менное состояние транзиторной транслокации бактерий со слизистых оболочь : кровоток под влиянием различных неблагоприятных факторов. Более того, zu стойкая бактериемия, вызванная одним и тем же микроорганизмом, может бы. симптомом. например инфекционного эндокардита, а не сепсиса. Для постанов-диагноза «сепсис» необходимо сочетание факта бактериемии с наличием SIRS.
Сепсис
При сепсисе у больного должны присутствовать признаки SIRS, развивш.'гс' в результате инфекции. Теоретически возможны три ситуации.
1. SIRS -і- очаг инфекции. У ребёнка с гнойно-воспалительным очагом люг> локализации заболевание протекает тяжело, присоединяются симптсх. системного воспаления (см. критерии SIRS), что означает угрозу гснер^і зации - ставят диагноз «сепсис» и интенсифицируют лечение.
