Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
IV Ещё более высокая активность в отношении грамотрицательных Цефе-л
энтеробактерий и псевдомонад (в том числе госпитальных полире-
зистентиых)
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ 755
Цефалоспорины I поколения (например, цефазолин) наиболее рационально спользовать в плановой хирургии для профилактики инфекций при чистых и словно-чистых операциях невысокой степени травматичности. Если речь идёт : пациентах, поступивших из дому (а не из другого стационара) и не имеющих - анамнезе повторных курсоа лечения антибиотиками, можно рассчитывать на •спех антибиотикопрофилактики цефалослорином I поколения. Однако в последние годы всё чаще пациенты ещё на дооперационном этапе колонизированы бактериями, обладающими способностью синтезировать р-лактамазы. Поэтому детям три операциях на мягких тканях, сосудах, костях и суставах для профилактики назначают цефалоспорины II поколения.
Цефалоспорины II поколения. У детей, довольно долго находящихся в хирур-ліческом стационаре или переведённых из других больниц, а также у больных, имеющих богатый «антибактериальный анамнез», а также у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии микрофлора чаще представлена р-лактамазо-лштезирующими штаммами. В этих условиях нельзя рассчитывать на эффект от применения цефалоспоринов I поколения, а при выполнении операций или инва-•;івньіх манипуляций с профилактической целью более показано применение .ефалоспоринов И поколения (цефуроксим). Схема антибиотикопрофилактики з этих случаях обычная: разовую дозу препарата, т.е. треть суточной дозы (подросткам и взрослым - 750 мг. детям — из расчёта 30-50 мг/кг в сутки), вводят за 30-60 мин до операции внутримышечно или внутривенно, далее — ещё 2 инъек-:зіи в течение дня. Если оперативное вмешательство длится более 3 ч. показано юполнительнос внутривенное введение препарата больному на операционном столе.
Цефалоспорины III поколения (например, цефотаксим. цефтриаксон) - препараты широкого спектра действия, высокоэффективные в отношении грамотри-иательных бактерий, в том числе госпитальных и гентамицинрезистентных.
Цефалоспорины Ш поколения — довольно мощные антибиотики, спектр их активности включает грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. Однако необоснованно широкое применение таких препаратов потенциально опасно в плане селекции и накопления в стационаре резистентных грамположительных (метициллинрезистентных стафилококков, полирезистент-ных энтерококков) и неферментирующих грамотрицательных бактерий. Поэтому в основном эти препараты следует использовать с лечебной целью по прямым показаниям. Однако в части случаев цефалоспорины III поколения рекомендовано назначать также для профилактики инфекционных осложнений. Как правило, цефалоспорины III поколения с профилактической целью назначают при сложных травматичных операциях пациентам высокого риска, когда существуют косвенные признаки колонизации больного резистентной микрофлорой:
• поступление не из дому, а из другого стационара:
• предшествовавшая антибиотикотерапия;
• предшествовавшие инвазивные процедуры и манипуляции под защитой антибиотиков:
• повторные операции.
Рекомендуют обычную схему введения препарата: разовая доза перед операцией и поддержание терапевтической концентрации антибиотика в тканях в течение 24 ч после операции. При назначении непролонгированных препаратов (например. цефотаксим) и длительности оперативного вмешательства более 3 ч необходима дополнительная инъекция антибиотика на операционном столе и ещё 1-2 инъекции после операции. При заведомо длительных операциях (6-8 ч. например, в микрохирургии и при сложных пороках сердца) в ряде случаев предпочтение отдают пролонгированным цефалоспоринам (цефтриаксон). В этих случаях достаточно однократной инъекции антибиотика перед операцией, что обеспечивает
756 ГНОЙНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
бактерицидные концентрации препарата более чем на 24 ч. Преимущества антибн-отикопрофилактики цефтриаксоном в режиме монодозы состоят в следующем:
• снижении риска формирования резистентности;
• снижении риска нежелательных эффектов препарата;
• уменьшении нагрузки на медицинский персонал;
• экономии шприцев и других расходных материалов;
• снижении общей стоимости антибиотикопрофилактики.
Полусинтетические пенициллины
Полусинтетические пенициллины. такие как ампициллин, оксациллин и друп і менее надёжны в качестве периоперационной профилактики и значительно уст пают по эффективности цефалоспоринам. Если говорить о возможности примег- -ния препаратов пенициллинового ряда для антибиотикопрофилактики, то в чаг~ случаев вполне эффективно проявляют себя так называемые ингибиторзасг -щённые пенициллины, т.е. полусинтетические пенициллины, комбинированны1 с ингибиторами р-лактамаз (клавулановая кислота или сульбактам). Это nptr_ раты позволяют эффективно воздействовать на микроорганизмы, синтезируют Р*лактамазы. При ряде операций в абдоминальной хирургии (например, на алчном пузыре и жёлтых ходах, на желудке, двенадцатиперстной, тощей киї^ амоксициллин + клавулановая кислота в сравнительных исследованиях покг^: более высокий защитный эффект, чем цефалоспорины III поколения или аміс-гликозиды в комбинации с метронидазолом. Вероятно, сказалась высокая акт-и ность амоксициллина в отношении энтерококков.
