Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Артериографию широко применяют для диагностики повреждений артер/. -заподозренных при контрастной КТ, или для устранения повреждения путЬ» эмболизации артерии.
ЛЕЧЕНИЕ
Консерватиіиое лечение
Серьёзные повреждения почек, требующие экстренных вмешательств, встречают достаточно редко, с частотой около 1:20 (Miller, McAninch. 1995]. Пациента с устойчивой гемодинамикой, обследованные с помощью контрастной КТ. мот-избежать ревизии почки в большинстве наблюдений. Оперативное лечегг * применяют при тяжёлых повреждениях. Пациентов с гематурией и стабильк: гемодинамикой госпитализируют для динамического наблюдения. Им показг^. строгий постельный режим и контроль лабораторных, клинических и гємодіг-u мических показателей. Когда исчезает макрогематурия, больного активизир>> -при повторной гематурии восстанавливают постельный режим. Мочевой затёк ’лі повреждения или разрыва чашечек в части случаев можно вести консерватиЕ... Обычно собирательную систему почки дренируют стентом, устанавливаема эндоскопически. Matthews et al. (1997) отметили спонтанное излечение моче;^-затёков у 87,1% пациентов.
Хирургическое лечение
Показания к ревизии почки после травмы могут быть абсолютными и о~ сительными [McAninch et al.. 1991].
• Абсолютные показания к оперативному лечению включают признаки прог; -жающегося кровотечения, снижение артериального давления, обнаружен растущей и пульсирующей околопочечной гематомы.
• Относительными показаниями к ревизии считают мочевой затёк, нал г нежизнеспособного участка почки менее 20%. неполную организацию томы. Сочетание относительных показаний диктует необходимость ревг~. почки.
ТРАВМА В УРОЛОГИИ 711
Недостаточная оснащённость лечебного учреждения диагностической техникой сама по себе может стать основанием для активной хирургической тактики. Когда критическое состояние пациента требует проведения хирургического вмешательства и повреждение почки становится очевидным (растущая на глазах гематома или массивная гематурия), экскреторную урографию выполняют на операционном столе, за этим следуют лапаротомия и ревизия почки.
Ревизия почки. Ревизию повреждённой почки проводят путём срединной .'.апаротомии, при которой выполняют также ревизию органов брюшной полости. При проникающих ранениях почки частота сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства достигает 94% [McAnlnch et al.,
1993]. Повреждения печени, селезёнки, поджелудочной железы, больших сосудов и кишечника могут быть выявлены и при необходимости устранены до ревизии почки.
Оптимальный хирургический подход к ревизии почки первоначально предполагает доступ к почечной ножке. Почечные сосуды мобилизуют перед осмотром почки, чтобы обеспечить возможность немедленного их пережатия при массивной геморрагии после вскрытия фасции Героты [Skott. Selzman. 1966]. Почечное кровотечение - основная причина нефрэктомии у больных после травмы почки. Первичное выделение сосудов почки (до обнажения фасции Героты) позволяет снизить частоту нефрэктомий, облегчая выполнение ревизии и ушивание разрывов.
Ушивание разрывов почки. Восстановление целостности почки после травмы включает выделение почки, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз путём перевязки кровоточащих сосудов, обеспечение герметичности и дренирование собирательной системы, ушивание и тампонирование дефектов паренхимы. При невозможности восстановления одного из полюсов почки выполняют резекцию полюса с тампонированием раны прядью сальника. Участок сальника на ножке облегчает заживление раны, уменьшает риск отсроченного кровотечения и мочевого затёка. Дренирование почки проводят путём нефростомии или установки стента внутреннего дренирования. Возможность восстановления повреждённой почки зависит от многочисленных факторов. Нестабильное состояние пациента с низкой температурой тела и нарушениями свёртывания крови при наличии нормальной контралатеральной почки также считают показанием к нефрэктомии.
Восстановление сосудов почки выполняют после их пережатия зажимами. Разрывы главных почечных сосудов можно ушить нерассасывающимися сосудистыми швами 5/0-6/0. Тромбоз почечной артерии при тупой травме может происходить вторично вследствие надрывов интимы сосуда. Диагностика с помощью контрастной КТ или ангиографии в первые 8 ч в ряде случаев позволяет избежать нефрэктомии.
Haas и соавт. (1998) отметили, что у 43% пациентов после восстановления сосудов почки в последующем развилась ренальная гипертензия. Это указывает на необходимость резекции повреждённых сосудов в пределах здоровых тканей и наложения сосудистых анастомозов.
У пациентов с обширными, сочетанными повреждениями такая скрупулёзная хирургическая обработка на практике оказывается невозможной, что определяет показания к выполнению нефрэктомии.
Осложиеиия
Околопочечный абсцесс встречают редко, ему предшествует длительный мочевой затёк. У значительной части пациентов затёки разрешаются спонтанно [Matthews. 1997] или в результате дренирования почечной лоханки стентом.
