Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Следует сказать, что используемая ранее классификация варикоцеле по стадиям в настоящее время несколько утратила своё клиническое значение, так как многочисленными исследованиями не выявлена корреляция между стадией варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза.
Большое значение имеет выделение клинических и субклинических форм варикоцеле. Субклиническими называют формы, не выявляемые при физикальных. но выявляемые при ультразвуковых методах исследования. Как правило, больных с субклиническими формами обнаруживают при обследовании по поводу бесплодия уже во взрослом возрасте. Именно поэтому так важно рано выявить это заболевание и при возможности начать консервативную терапию, направленную на улучшение внутриоргаиного кровотока в яичке.
Варикоцеле развивается преимущественно с левой стороны (70-90% случаев). Локализация его с обеих сторон, по данным различных авторов, присутствует с частотой 14-23%. с правой стороны - до 10,6%. что обычно свидетельствует о наличии у больного сосудистых аномалий или объёмных образований забрюшинного пространства.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления варикоцеле обычно скудны. Встречают следующие варианты.
• Больные не предъявляют существенных жалоб, диагноз ставят при скрининговых осмотрах, а во взрослом возрасте — при обследовании по поводу бесплодного брака.
• Больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела (из-за повышения венозного давления).
• Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке («пучок червей»), выявляемых при самообследовании и акцентирующих внимание больного, особенно в период полового созревания.
Клиническим проявлением вторичного варикоцеле, связанного с венозной гипертензией, могут быть боли в поясничной области тупого или колющего характера (иногда отмечают выраженный болевой синдром, лихорадку, олигурию) и примесь крови в моче (рецидивирующая макро- и микрогематурия, протеину-рия).
ДИАГНОСТИКА
Обследование детей с варикоцеле рекомендуют проводить по единому алгоритму. позволяющему наиболее рационально подойти к выбору методов диагностики и лечения.
678 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
Анамнез
Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внн* мание на давность симптома, наличие травмы поясничной области.
Осмотр и физнкальное обследование
Далее проводят осмотр пациента стоя и лёжа в тёплой комнате. В вертикальной положении больного необходимо исследовать оба семенных канатика с целью выявления разницы в их размерах. Необходимо провести лёгкие тракции яичкг для уменьшения эффекта кремастерного рефлекса. Следует отметить любы: признаки атрофии яичка. Проводят функциональные пробы - Иваниссвича »• Вальсальвы (< кашле вого толчка»). Пробу «кашлевого толчка» проводят пр;: пальпации семенного канатика. При покашливании в области наружного паховогс кольца у больных детей определяется импульс, возникающий вследствие передачі: повышенного внутрибрюшного давления на вены гроздевидного сплетения; у ЗДО-ровых детей этот импульс обычно не определяется. Демонстративен также приём Иваниссвича: у ребёнка в положении лёжа семенной канатик на уровне наружногс кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика * мошонке не наполнены. Если ие прекращать сдавление канатика, наполнения ве= не происходит и при переводе ребёнка в вертикальное положение. Если же прекратить давление на канатик, гроздевидное сплетение тотчас же наполнится.
Данные физикального обследования позволяют выявить наличие и степень расширения вен семенного канатика, предположить характер гипертензии в почечн :1 вене (стойкая или преходящая), выяснить наличие и степень атрофии яичка стороне варикоцеле.
Лабораторные и инструментальные исследования
Лабораторные исследования включают общий анализ мочи для выявления п?:-теинурии и микрогематурии, а у взрослых пациентов - микроскопический ана.' " эякулята (в детском возрасте этот метод не только недостоверен, но и этичес-неправомерен).
В литературе предложены следующие методы диагностики варикоцеле: кст-тактная скротальная термометрия, тепло граф ия, радиоизотопное сканировав- і мошонки. Эти методы в настоящее время считают факультативными. Их np.rv.*-нение целесообразно только в некоторых случаях при подозрении на субклишг--ское течение варикоцеле.
В настоящее время расширены показания к применению ангиографичео;:*. исследования:
• двустороннее варикоцеле;
• рецидивирующее варикоцеле;
• быстро прогрессирующее варикоцеле;
• сочетание варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, бо.---в поясничной области;
• первый этап в транссосудистой эмболизации яичковой вены.
«Золотым стандартом» в диагностике варикоцеле в настоящее время счити.-скротальную эходопплерографию. выполняемую на ультразвуковых аппарат . допплеровским датчиком. Исследование выполняют в ортостазе, клиностазе і использованием модифицированной пробы Вальсальвы (наїуживание брюш:-::~ пресса лёжа). С её помощью также можно выявить субклинически протекаю и-варикоцеле. трудно выявляемое пропальпаторно.
