Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
о переднестволовая.
• Средняя гипоспадия:
? средиестволовая.
• Задняя гипоспадия:
? заднестволовая;
? стволо-мошоночная;
? мошоночная;
о промежностная.
650 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Занимаясь проблемой гипоспадии. урологи многие годы ставили перед собой целью решение функциональной проблемы. Операцию считали выполненной успешно, если пациент мог мочиться по мужскому типу (т.е. стоя) и не испытывал физического дискомфорта во время полового акта.
Удовлетворительного результата при лечении гипоспадии. как правило, достигали посредством нескольких оперативных вмешательств. Внешне половой член после многократных операций часто не соответствовал физиологическому виду за счёт множественных послеоперационных рубцов и кожных образований, что не могло остаться незамеченным для полового партнёра и нередко служило причиной психологических травм для обоих партнёров.
Следует подчеркнуть, что впервые в 1837 г. Dieffenbach предпринял попытку создания артифициальной уретры, используя кожу вентральной поверхности полового члена в комбинации с троакариой тоннелизацией дистальной трети ствола полового члена. К сожалению, операции не имели успеха, однако это был первый шаг в освоении сложной проблемы. Несколько позднее, в 1869 г.. Karl Thierch впервые выполнил успешную уретропластику у пациента со стволовой формой эписпадин. В 1974 г. Theophile Anger адаптировал данную технологию для коррекции гипоспадии. модифицировав принцип формирования уретральной трубки, разобщив линию уретрального шва за счёт асимметричного разреза. В том же году Duplay предложил двухэтапный метод лечения гипоспадии, разделив этапы расправления ствола полового члена и пластики уретры.
Таким образом, более чем полтора века назад была выполнена первая попытка оперативной коррекции гипоспадии с пластикой мочеиспускательного канала.
Предпринимаемые ранее попытки оперативного лечения гипоспадии. как правило. не имели успеха и носили больше экспериментальный характер. Но уже к концу XIX и началу XX века операции пластики полового члена и уретры при гипоспадии получили широкое распространение во всём мире.
Огромный вклад в изучение и развитие этой проблемы внесли известные хирурги: Rochet (1899). Bucknall (1907), Cecil (1874). Ombredane (1911). Nove-Josserand (1897), Brouwn (1946), Broadbent (1961), Hodgson (1970), Asopa (1971), Duckett (1980), Snyder (1987), Ransley (1975), Bracka (2006), Snodgrass (2000) и др.
Основная задача современного хирурга - коррекция врождённого порока гениталий без особых психологических потрясений для больного и достижение высоких функциональных и косметических результатов. При решении данной проблемы необходимо учитывать возраст пациента, отдавая предпочтение ран* нему оперативному вмешательству. Кроме того, важно учитывать перспектив) дальнейшего формирования оперируемого органа для исключения возможной диспропорции роста и развития кавернозных тел и уретры.
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к операции
Для обоснования показаний к пластике уретры необходима точная оценка всех отделов мочевой системы с использованием диагностического комплекса лабораторных. ультразвуковых, рентгеноурологических, уродинамических и эндоскопических исследований. Полученные с помощью этих методов объективные данные позволяют определить рациональную тактику пластики мочеиспускательного канала.
Ошибочная трактовка пола может повлечь за собой кардинально неверную тактику и причинить тяжёлую психоэмоциональную травму пациеніу и его родителям. Соответственно при сочетании гипоспадии с двусторонним крипторхизмом необходимо проведение ультразвукового сканирования внутренних половых органов, кариотипирования, лапароскопии и проведение молекулярно-генетиче*
АНОМАЛИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА 651
ских исследований в особо сложных случаях. Только точная постановка диагноза позволяет приступить к хирургическому лечению.
Одной из спорных проблем оперативного лечения гипоспадии остаётся возраст пациента. С нашей точки зрения, оперировать детей можно с 6-месячного возраста. Определяющие моменты - размеры головки, кавернозных тел и собственно кожи полового члена. Например. N. Hodgson предлагает измерять запас кожи на стволе полового члена следующим образом. Уретральный катетер № 10 по французской шкале укладывают вдоль ствола по дорсальной поверхности полового «шена. после чего кожу, расположенную с боков от катетера, сводят над трубкой. В том случае, если сведение кожи происходит без натяжения, операцию можно выполнять.
Тест с уретральным катетером не считают определяющим в решении вопроса
о тактике лечения, но в совокупности с оценкой степени искривления полового члена, степени выраженности дисплазии кожи вентральной поверхности, с учётом опыта и интуиции хирурга этот тест можно считать важным приёмом в определении тактики лечения больного с гипоспадией.
Общие принципы оперативного вмешательства
Техника наложения уретрального шва предусматривает обеспечение условий тщательной герметизации — её обеспечивают применением непрерывного внут-рикожного шва. В качестве шовного материала рекомендуют использовать тонкие синтетические нити (5/0-7/0) на атравматических иглах.
