Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
При профилометрии уретры максимальное давление не превышает 5-10 cv вод.ст. (при норме 60-80 см вод.ст.).
При неполной, субтотальной эписпадии степень недержания мочи может колебаться в очень широком диапазоне - от стрессового (при кашле, смехе, чиханш. и Т.Д.) до полного. Больные могут удерживать мочу от 30-40 мин до 1.5-2 ч. ощущают позыв к мочеиспусканию. При этом функциональная ёмкость мочевог: пузыря может достигать 100-150 мл. но сфинктерное давление в области шейки, как правило, не превышает 15-30 см вод.ст.
Нет полной корреляции между состоянием лонных костей и степенью недержания мочи - при нормально сформированном симфизе наблюдают абсолютное недержание мочи н наоборот.
Оперативные вмешательства при проксимальных формах эписпадии должны быть направлены на создание механизмов, удерживающих мочу, и на восстаноЕ-ленис адекватной ёмкости мочевого пузыря.
При проведении операций первой группы формируют сфинктер мочевого пузыря из тканей его шейки (по Державину. Young-Dees, Gross). При расхожденгс? лонных костей более 5 см производят остеотомию.
Техника пластики шейки мочевого пузыря по Young-Dees. Продольным разрезом в надлонной области обнажают и вскрывают мочевой пузырь до наружного отверстия уретры. Иссекают слизистую оболочку шеечной части пузыре в виде симметричных треугольников, оставляя продольную дорожку шириной около 1 см на задней стенке пузыря. После создания демукозированных боковых лоскутов края слизистой дорожки сшивают в трубку на катетере № 8 по Ch-Боковые мышечные демукозированные лоскуты ушивают над сформированное' частью уретры в два ряда «внахлест» по принципу находящих друг на друга «по.* халата». В результате переднюю стенку шейки составляет двойной мышечньс слой. Операцию заканчивают интубацией мочеточников, ушиванием мочевогс пузыря двурядным швом и сведением костей лона (рис 35-6).
АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ 615
Рис. 35*6. Схема пластики уретры и сфинктера тузыря no Young-Dees: а — выкраивание лоскута -т* пластики уретры и демукозирование Пришвиных треугольных лоскутов мочевого пузыря; б. в - уретра сформирована.
Мочеточниковые интубаторы удаляют на 8-10-е сут. уретральный катетер - на 10-12-е сут.
Таким образом создают вместо рубцово-изменённого переднего сегмента шейки пузыря цельное удвоенное мышечное кольцо вокруг сформированной задней части уретры.
Техника пластики шейки мочевого пузыря no Gross. После симфизиотомии (при необходимости), но до вскрытия мочевого пузыря, широко выделяют свободные концы расщеплённого спереди мышечного кольца наружного сфинктера, волокна которого располагаются в виде незамкнутого полукруга, охватывающего шеечный отдел пузыря сзади и с боков. Затем выполняют типичную операцию Young-Dees. которую завершают сшиванием выделенных концов мышцы в виде седла над сформированной уретрой и шейкой (рис. 35-7).
Техника пластики шейки мочевого пузыря по Державину. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея возрастного диаметра. Проводят срединный над- и чрезлонный разрез с разведением прямых и пирамидальных мышц. Острым и тупым путем выделяют шейку и нижнюю треть мочевого пузыря до места соприкосновения с прямой кишкой. На катетере выполняют сужение шейки пузыря посредством сшивания его боковых стенок в виде дупликатуры на протяжении 4-5 см. Первый ряд узловых швов накладывают таким образом, чтобы расстояние между вколом и выколом иглы составляло 2.5-3 см. Затем накладывают второй ряд погружных швов так. чтобы шейка пузыря плотно охватила катетер. При этом важно проследить, чтобы в шов не попали мочеточники, которые при наложении швов перемещаются кпереди. Паравезикал ьно проводят дренажные трубки, удаляемые на 2-3-й послеоперационный день. На мышцы и фасцию накладывают швы. Катетер после операции удаляют на 10-12-е сут.
При пластике по Державину шейка мочевого пузыря приобретает замкнутую цилиндрическую форму вследствие перемещения мышечных волокон с заднебоковых поверхностей кпереди. Удержание мочи происходит за счёт сокращения мышц мочепузырного треугольника.
При положительном результате пластики шейки происходит постепенное увеличение объёма мочевого пузыря, увеличение «сухих» промежутков, появление струи мочи.
616 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
Если же объём не превышает 60-80 мл при продолжающейся внутрипузырной гипертензии, производят расширяющую цистопластику.
Сохраняющееся недержание мочи, прогрессирующее уменьшение ёмкости мочевого пузыря могут быть показаниями к различным вариантам отведения мочи в кишечную трубку.
Кишечная деривация мочи
При частичном или полном отсутствии накопительной функции мочевого пузыря, сократительных возможностей детрузора и потере удерживающих механизмов. ответственных за регуляцию акта мочеиспускания, возникает недержание мочи, прогрессирующее уменьшение (или отсутствие) ёмкости мочевого пузыря, беспрерывно рецидивирующая мочевая инфекция, развитие обструктивных процессов в верхних мочевых путях вплоть до возникновения хронической почечной недостаточности.
Наиболее частыми врождёнными нарушениями, сопровождающимися постоянным истечением мочи, бывают экстрофия мочевого пузыря, субтотальная it тотальная формы эписпадии. нейрогенный мочевой пузырь вследствие пороков развития спинного мозга, проводящих путей тазовых органов, интрамурально;': нервной системы.
