Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Сочетанные поражения - проблема смежная уропроктологическая. По основному (аноректальному) пороку развития решение лечебно-тактических вопросов идентично вышеизложенному. Вместе с тем осложняющий фактор, то есть сопутствующая патология мочевых путей, вносит свои коррективы и требует строго индивидуального и дифференцированного подхода к выбору очерёдности, сроков и методов хирургического пособия. На практике наиболее приемлемы и применимы три тактических варианта:
1) сначала корригируют аноректальную патологию, а затем проводят оперативное вмешательство по поводу сопутствующей аномалии:
2) в первую очередь устраняют аномалию или оказывают пособие при её негативных последствиях урологического характера, а во вторую очередь решают проктологические проблемы;
3) все проблемы решают путем одномоментного хирургического вмешательства.
Последний вариант следует считать приоритетным постулатом, особенно в клиниках. оснащённых современным оборудованием, включающим урологическое, с наличием опытного медицинского персонала. На сегодняшний день развитие урологии позволяет успешно реализовать поставленные задачи. Это стало возможным
АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ 541
благодаря внедрению современной техники, включая эндоскопическую, новых технологий (например, эндоскопической коррекции рефлюкса) и т.п. В тяжёлых случаях можно использовать паллиативное отведение мочи - в случаях урете-рогидронефроза в целях сохранения функций почек (пункционная нефростомия, агентирование мочеточников).
Врождённые сужения (стенозы) заднего прохода
КОД ПО МКБ-10
Q42.0. Врождённые отсутствие, атрезия и стеноз прямой кишки со свищом.
Q42.1. Врождённые отсутствие, атрезия и стеноз прямой кишки без свища.
ВАТОМОРФОЛОГИЯ
Сужение обычно локализуется в месте перехода эндодермальной части кишки
з эктодермальную, то есть в области гребешковой линии анального кольца. Но •шогда сужение может быть расположено на уровне внутреннего сфинктера и даже на несколько сантиметров выше слизисто-кожного перехода. Зона стеноза представляет собой в некоторых случаях довольно эластичную тонкую мембрану ;із кожи или слизистой оболочки, а в других случаях — плотное фиброзное кольцо, с трудом пропускающее кончик пальца.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В периоде новорождённое™ и в первые месяцы жизни стриктура может иметь минимальные клинические проявления, так как жидкие фекалии более или менее свободно проходят через суженное отверстие. Однако при выраженном стенозе запоры возникают с первых дней жизни. Родители замечают, что фекалии выделяются s виде «ленты» или узкого цилиндра. С введением прикорма запоры становятся все более выраженными. Постепенно увеличивается объём живота из-за хронической задержки кишечного содержимого. Иными словами, развивается картина вторичного мегаколон. её выраженность прямо пропорциональна возрасту ребёнка.
ДИАГНОСТИКА
Врождённые сужения заднего прохода и прямой кишки могут длительное время оставаться нераспознанными, когда стриктура незначительна и опорожнение кишечника происходит регулярно. При этом незначительные и неброские признаки, например кратковременная эпизодическая задержка стула, затруднение дефекации, трактуют как функциональные отклонения, и только со временем начинают обращать серьёзное внимание на признаки заболевания. В таких случаях помощь в диагностике может оказать консультация хирурга, ставящего диагноз на основании бужирования. пальцевого ректального исследования (I), иногда прибегая к рентгеноконтрастному исследованию, ректороманоскопии, УЗИ.
Эктопия анального отверстия
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Термин «эктопия анального отверстия» встречается у многих авторов. Эктопией, или дистопией, не всегда обоснованно именуют свищевые формы атрезий. Лишь Stephens, Smitt [1] вкладывают в это понятие чёткий и определённый смысл. Разделяя их точку зрения, мы считаем, что об эктопии следует говорить в тех случаях, когда нормальное заднепроходное отверстие (хорошо открывается и сжимается. нормально функционирует, окружено сжимающим аппаратом) расположено на необычном месте - близко к наружным половым органам по ходу срединного шва передней промежности. Небольшое смещение может остаться незамеченным, поэтому его часто не учитывают.
542 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
КОД ПО МКБНО
Q43.5. Эктопический задний проход.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Эктопия возникает на поздних стадиях развития эмбриона: при недостаточное* ти уроректальной перегородки промежность в сагиттальной плоскости остаётся недоразвитой, вследствие чего не происходит вторичной миграции анального отверстия на обычное место. Однако все анатомические структуры анального канала, в том числе наружный сфинктер, сохраняются.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническиепроявленияэктопии анального отверстия минимальны. Нарушения акта дефекации обычно отсутствуют, и поводом для обращения к врачу становится «ненормальное место заднего прохода».
ДИАГНОСТИКА
Визуально легко замеппъ, что у мальчиков анус смещён к корню мошонки, а у девочек - к задней спайке промежности. При пальцевом исследовании определяют хорошую проходимость ануса и нормальный тонус замыкателыюго аппарата.
