Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
На рисунке 29-4 продемонстрирован «усреднённый алгоритм» принятия решения о первичной хирургической помощи пациентам мужского пола. По мнению А. Пенья [10], практически в 80% случаев данные визуального исследования промежности и анализ мочи позволяют сразу решить вопрос о необходимосп: колостомии. Раннюю радикальную операцию можно выполнить в периоде новорождённое™ и случаях наиболее простых низких форм атрезии. При высоких, особенно свищевых формах нужна предварительная колостомия.
У девочек (рис. 29-5) при свищах в половую систему и широких промежностных свищах, выбирая или рекомендуя оптимальный срок для радикальной операшп'-следует руководствоваться клиническим течением заболевания и учитывать возможность развития осложнений.
Их потенциальная опасность состоит в возникновении каловых завалов, развитии хронической каловой интоксикации (отставание в физическом развитн*: анемия и т.п.). Следовательно, операция показана до того, как упомянутые явления разовьются. Казалось бы. необходимость ранней операции очевидна. Однак: хорошо известно, что радикальные операции, выполненные в более позднеї возрасте, дают лучшие анатомо-функциональные результаты, чем проведённые • новорождённых и детей первых месяцев жизни. В немалой степени такая cmyaur.-обусловлена техническими моментами. Более или менее свободные манипуляш: в ране без риска повредить лишние сосуды и нервы, а также соседние органы возможны в возрасте 6-12 мес. Таким образом, по техническим соображениям опер:-
АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ 53В
с аноректальными пороками развития
Обследование промежности и анализ мочи
^ \
Клинически Спорные
очевидные (неясные)
случаи (80-90%) случаи (10-20%)
/
Анальная мембрана. Анальный стеноз. Атрезия типа «ручка
Атрезия с фистулой по ходу срединного шва промежности
1
Колостомия не требуется. Радикальная
\
Меконий в моче Воздух в мочевом пузыре
Колостомия
\
Инвертограмма
s \
Расстояние
'<1 см >1 см
в периоде новорождённое™
сопутствующих
дефектов.
Радикальная операция в возрасте около 1 гада
не требуется.
В периоде
новорождённое™
может быть выполнено
Рис. 29*4. Алгоритм принятия лечебшмактического решения при аноректальных аномалиях
с аноректальными пороками развития
Обследование промежности
^ \
Атрезия со свищом Атрезия без свища
(около 90% случаев) (около 10% случаев)
S * \ \ і
Клоака Свищ во влагалище Свищ на Рентгенограмма
і или веб преддверии промежность (инвертограмма)
Колостомия и обследование мочеполового тракта
Колостомия
Расстояние
<1 см >1 см
Радикальная операция в возрасте от 6 мес до 1 года
Колостомия не требуется. Радикальная операция может быть
новорождённое™
Радикальная операция в возрасте около 1 года
Рис. 29*5. Алгоритм принятия лечебно-тактического решения при аноректальных , девочек.
540 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
цию лучше отложить именно до указанного возраста. Так и поступают, когда свиш широкий. При узких же свищах, впадающих во влагалище, оптимальная тактика -паллиативное вмешательство (колостомия), а радикальную операцию откладывают до благоприятного момента.
Консервативное лечение
Консервативное лечение в качестве самостоятельного метода применения не находит. Вместе с тем нельзя преуменьшать его роли в качестве вспомогательного. дополнительного, в частности в период подготовки к операции и ближайшем послеоперационном периоде. Кроме того, консервативные мероприятия играют ведущую роль в отдалённые сроки после хирургического вмешательства в комплексе мероприятий послеоперационной реабилитации, иногда длящейся годами. Сюда в первую очередь относят бужирование неоануса, физиотерапевтические процедуры (в частности, электростимуляцию наружного сфинктера и мыши промежности), лечебную гимнастику и др. Обычно стратегию и тактику послеоперационной реабилитации разрабатывает оперирующий хирург, он же должен определять круг мероприятий и методик, осуществлять контроль за их эффективностью. Однако в силу различных объективных (и субъективных) причин организация и проведение консервативного послеоперационного лечения ложится на плечи педиатрической службы по месту жительства больного.
Хирургическое лечение
Спорным и недостаточно изученным остаётся вопрос о целесообразности и методике лечения при истинной эктопии анального отверстия. Когда дело касается пациента мужского пола, вопрос можно решить однозначно: никакого специального лечения не требуется, поскольку функционально анус полноценен, а лёгкий анатомический дефект можно оставить без внимания. Другое дело у девочек. Эктопированный анус расположен чаще в области задней спайки промежности в непосредственной близости к входу во влагалище. При недостаточном соблюдении правил гигиены могут легко инфицироваться наружные половые органы и развиться хронический воспалительный процесс. Но даже при отсутствии такового позднее может возникнуть другая проблема - бесплодие. Такие случаи известны, а причина заключается в том. что половой акт совершается через эктопированное анальное отверстие. Логика подсказывает целесообразность оперативного пособия - реимплантации ануса на естественное место. Если этот вопрос не решён в детском возрасте, то в дальнейшем его должна решить ставшая взрослой девушка или женщина.
