Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ОД ПО МКБ-10
?62.2. Выпадение заднего прохода.
К62.3. Выпадение прямой кишки.
ШДЕМИОЛОГИЯ
Выпадение прямой кишки диагностируют преимущественно в возрасте от 1 года :: 4 лет (85-90% всех случаев). Мальчики страдают в 2-23 раза чаще девочек.
ЭТМЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
По существу выпадение прямой кишки у детей нельзя считать самостоятельной отологией. Оно возникает как осложнение при заболеваниях, сопровождающих-гз повышением внутрибрюшного давления (диарея, запоры), а также у ослабленні по разным причинам больных или при нарушениях питания (4. 6.15.16]. І гникновению выпадения благоприятствует сочетание определённых факторов, гычно их подразделяют на предрасполагающие и производящие [1.16J.
К числу предрасполагающих факторов традиционно относят врождённую ~<лрасположенность,обусловленную анатомо-физиологическими особенностями ггдмой кишки и окружающих её анатомических образований. У детей младшего зраста слабо выражена вогнутость крестцовой кости, у них нет ещё достаточного ^хлона таза, нет поясничного лордоза, прямая кишка имеет более прямолинейное отравление, чем у взрослых. Повышенное внутрибрюшное давление у взрослых аг< бы амортизируется, а у детей оно передаётся прямо по направлению к заднему троходу. Большое значение имеет также глубина дугласова пространства, которая : возрастом меняется: чем младше ребёнок, тем ниже стояние пузырно-прямоки-^гчного. пузырно-маточно-прямокишечного углублений брюшины. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления передняя стенка кишки легко инваги-^.фуется. что и становится началом её выпадения. Смещению дистальных отделов толстой кишки способствуют и некоторые варианты подвешивающего аппарата трямой кишки - длинная брыжейка, рассыпной тип прямокишечных артерий и
500 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
др. Помимо врождённых факторов, к предрасполагающим следует отнести алиментарный фактор (гипотрофию), обусловленный тяжёлыми болезнями или нерациональным вскармливанием ребёнка и бывающий причиной дистрофически! изменений околопрямокишечной клетчатки и мышц тазового дна.
К производящим факторам относят хронические и остро возникающие нарушения акта дефекации, разного рода «привычные» запоры, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и часто становящиеся пусковым механизмов выпадения прямой кишки. Особого упоминания заслуживает отрицательная рол.; систематического бесконтрольного длительного пребывания ребёнка на горшке что особенно присуще детям, посещающим ясли и детские сады. Производящие причинами могут быть также длительно продолжающийся кашель при коклюїп* и бронхите, затруднённое мочеиспускание у мальчиков при фимозе и др.
В патогенезе заболевания имеет значение совокупность факторов. Если действует та или иная производящая причина (или несколько) на фоне предрасполагающих факторов, то у ребёнка происходит постепенное выпадение кишки, но иногс: может быть и острое одномоментное выпадение сразу значительного участка.
Проведённые в нашей клинике функциональные исследования [17] позволит выявить последовательность нарушений, отражающих основные механизмы развития этого страдания. Данные профилометрии ректоанального давления, изучение моторной активности прямой кишки, внутреннего и наружного сфинктерої исследование ректоанального рефлекса, а также баллонная проктография и дефг-кография позволяют представить механизм выпадения прямой кишки следуюішь. образом. На фоне анатомической предрасположенности в условиях нарушенное питания и дистрофических изменений околопрямокишечной клетчатки и Mbiiz; тазового дна. под воздействием факторов, повышающих внутрибрюшное дав.’і-ние. происходит усиление моторной активности прямой кишки, которое можг возникнуть также в результате воспалительной гиперчувствительности слизи:-той оболочки или в виде компенсации акта дефекации при запорах. Слизисті -оболочка передней стенки прямой кишки при этом имеет тенденцию пролаб. -ровать в анальный канал, что воспринимается организмом как каловый коуоі заставляющий производить дальнейшее натуживание. В случаях, когда подобкі: ситуация повторяется часто и длительно, развивается декомпенсация мышечнс -слоя прямой кишки и леваторной пластинки. Увеличивается аноректальный угсл Параллельно появляется леваторно-сфинктерная диссинергия. сама по себе уг губляющая запоры, и в результате возникает замкнутый круг. Последующие пое*-шения внутрибрюшного давлення становятся чрезмерной нагрузкой на мышг, тазового дна, которые постепенно также теряют свою функциональную активности В совокупности все отмеченные нарушения приводят к выпадению прямой КШТС-Постепенно развивается дилатация сфинктера и его вторичная недостаточность, ч— способствует дальнейшему прогрессированию патологического процесса.
В случаях, когда выпадение прямой кишки по той или иной причине в детас^ возрасте излечено не кардинально, и больной продолжает страдать во взрос:: * состоянии, включаются новые, отличные от представленных выше механизм^. Тогда вопросы патогенеза могут получить иную трактовку, согласующуюся с п называемыми грыжевой и инвагинационной теориями [18,19].
