Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Две пункции брюшной полости выполняют троакарами малого диаметр-(3 и 53 мм), как принято при диагностической лапароскопии. Первый видимы; признак травматического повреждения паренхиматозных органов — свободна! кровь в брюшной полости. При большом количестве крови, когда она располагается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно уверенно говорить : серьёзном повреждении. Предварительно производят аспирацию крови. Удобно это сделать в области малого таза или между правой долей печени и боковой стеь-кой живота. Затем выполняют детальный осмотр печени и селезёнки.
Эндоскопически картина брюшной полости
Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очег^ вариабелен: от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом разлапых размеров до обширных размозжений. Эндоскопически в области разрын органа обнаруживают сгустки крови, прикрывающие повреждение. Это достоверный признак, позволяющий точно локализовать источник кровотечение Нецелесообразно снимать сгустки манипулятором, пытаясь определить направлю ние и количество разрывов: эти манипуляции могут усилить кровотечение.
Стабильная фиксация большого сальника к повреждённому паренхиматозноч' органу практически в 90% случаев бывает критерием завершённости спонтанно:, гемостаза, обеспечивающего надёжную остановку кровотечения и благополучно течение раневого процесса.
Если крови в брюшной полости немного и после аспирации её количество п нарастает, а ревизия органа устанавливает небольшие линейные его надрывы се признаков кровотечения, то больных лечат консервативно. Лапароскопию завышают дренированием брюшной полости. Силиконовый страховочный катете: подводят непосредственно к повреждённому органу или к области малого таза.
Иногда при ревизии печени и селезёнки можно увидеть подкапсульные rev, томы. Такой вид повреждений характерен для больных, упавших с болыг: высоты. Множественные мелкие подкапсульные гематомы неопасны и не трес ют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематочі: обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность их спонтанк:-
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ 481
—ігрьіва. В таких случаях гематому пунктируют под визуальным контролем. ' ^ : лжения кровотечения из места пункции обычно не происходит. В этой также необходимо оставить в брюшной полости страховочный катетер,
- -:«но использовать для наложения пневмоперитонеума при необходимости —;;ной лапароскопии.
I уделённые сложности возникают при обнаружении забрюшинных гематом чети латеральных каналов. В этом случае эндоскопист не может точно отве-~ есть повреждение почки или нет. С большой степенью вероятности об этом
— говорить лишь при больших напряжённых гематомах, полностью зани-г-—лх весь латеральный канал. Окончательно установить правильный диагноз ’.яют дополнительные методы исследования (УЗИ. внутривенная урография. "ізотопная диагностика).
Г_грыв кишечника при лапароскопии увидеть достаточно трудно, так как лязано с необходимостью тщательной методичной ревизии всех кишечных Существует несколько косвенных признаков разрывов кишечной стенки: ~:: повреждённой петли, подтягивание к месту разрыва сальника, наличие в гной полости мутноватого выпота. Именно поэтому лапароскопию необхо-' - : начинать с панорамного осмотра всей брюшной полости, обращая при этом ~~л2ние на состояние петель кишечника и положение сальника.
1’еловательно. лапароскопия при подозрении на повреждение органов брюш-.. тэлости не только позволяет решить вопрос о необходимости лапаротомии и —Тсре операционного доступа, но и существенно расширяет возможности консер-лдого лечения очень сложной категории больных.
КТ1ДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
~ри проведении диагностической лапароскопии по поводу закрытой травмы г.злта определяют показания к консервативной терапии. Если после аспирации ~.*н и санации брюшной полости признаки продолжающегося кровотечения . выявляют, манипуляцию заканчивают установкой страховочного дренажа. ¦*1 небольших поверхностных разрывах селезёнки и печени с незначительным т: истечением удаётся осуществить гемостаз, используя моно- или биполярную
- гуляцию. Однако при более глубоких повреждениях паренхиматозных органов -пгуляционные методы бывают неэффективны, а иногда даже вызывают усиле-тз кровотечения.
Б клинике применяют способ эндоскопического гемостаза с использованием і^шинского клея. В проекции повреждённого органа в брюшную полость вво-1гт иглу Вереша. Внутренний цилиндр заменяют полиэтиленовым катетером, г. ершённым с одноразовым шприцем-тюбиком, содержащим медицинский клей.
контролем эндовидеосистемы катетер подводят к месту разрыва органа. Клей ~:хят на поверхность вокруг раны, которую предварительно тщательно осуша-
- Затем с помощью зажима тампонируют разрыв органа прядью сальника, фик-г—-я её на клеевую поверхность. После этого в течение 10-15 мин контролируют -гч'осгаз.
При травматических повреждениях достаточно надёжного гемостаза можно ::стичь с помощью препарата «Tachocomb» («Nykomed». Австрия) - стериль-:.:Л коллагеновой пластины, покрытой компонентами фибринового клея. На -большие повреждения кишечника накладывают интракорпоральные эндоскопические швы.
