Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
miE
'*чение перитонита у детей представляет трудную задачу и складывается из :сновных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешатель-послеоперационного периода.
Ъвдаирационная подготовка
:-1±иедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значи-нарушений внутренней среды организма - серьёзная ошибка. Эти сдвиги
* ~ ~ усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влия-^ операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессиро-патологического процесса.
«ель предоперационной подготовки — уменьшить нарушения гемодинамики, ггглно-основного состояния и водно-электролитного обмена.
Гскова предоперационной подготовки - борьба с гиповолемией и дегидрата* Степень обезвоживания можно определить по следующей формуле с исполь--і^чием показателей гематокрита:
У с Hi больного-Ht в норме Hiвнорме
-гг -t - масса тела, к - коэффициент (для детей старше 3 лет - У,. для детей -*^ше 3 лет - *Д).
проведении инфузионной терапии прежде всего назначают растворы динамического и дезинтоксикационного действия (декстран [мол. масса I D00-40 ООО], альбумин, декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000), уатрия хло-раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид], плазму лиги). Объём и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, и^ияера гемодинамических нарушений н возраста больного. Весь комплекс пре-
* ера ционных мероприятий должен быть выполнен в сжатые сроки (не более :-5ч).
Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в пре-::~ерационном периоде. Рекомендуют внутривенное введение цефалоспорина _ поколения (цефотаксима. цефтриаксона) или ингибитор-защишённого пени* пллина (амоксициллин + клавулановая кислота), под защитой которых проводят -грацию. В послеоперационном периоде продолжают введение антибиотиков в rue комбинированной антибиотикотерапии (цефалоспорин + аминогликозид +
- нетронидазол или амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид). что шволяет охватить весь спектр потенциальных возбудителей перитонита (грамот-г^иательные бактерии, энтерококки и анаэробы). Зондирование и промывание делудка способствуют уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профи-ихтике аспирации. Важную роль, особенно у детей первых месяцев жизни, играет :с?ьба с гипертермией, пневмонией, отёком лёгких, судорогами.
446 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Хирургическое лечение
К оперативному вмешательству приступают, когда компенсированы и стаби.-.. зированы процессы гемодинамики, кислотно-основное состояние, водно-электр. литный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр.
Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения повинного очага, санации и дренирования брюшной полости.
Влияние на первичный очаг заключается в аппендэктомии. Дальней^, тактика зависит от глубины изменений со стороны кишечника и брюши н Наиболее важна в этой ситуации оценка нарушений перистальтики и кровооб;. -щения.
Особенности хирургической тактики при аппендикулярном перитокт*-зависят от его фазы.
В реактивной фазе при операции обычно обнаруживают обильный гнойь^ выпот в брюшной полости. Петли кишечника несколько вздуты. піперемирсі~ ны. без наложения фибрина и циркуляторных нарушений. Несмотря на то — воспалительный процесс распространяется на всю брюшную полость, преосл. дает ещё местная симптоматика, организм как бы сам справляется с возникш; нарушениями, используя свои собственные резервы. Среди интраоперациок _ мероприятий в реактивной фазе важную роль отводят тщательной санации брк ~ ной полости. Затем операционную рану ушивают наглухо с оставлением в ма.-тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой систем, для переливания крови. Дренаж вводят через дополнительный разрез-прокс * -правой подвздошной области, несколько выше и латеральнее «аппендикулярнс -разреза. Для его правильной фиксации брюшную стенку прокалывают в к<х. направлении (под углом 45°). после чего дренаж укладывают в правый латер. _ ный канал и максимально на дно малого таза (мальчикам - между прямой кой и мочевым пузырём, девочкам - между прямой кишкой и маткой). Диа^^-отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, должен составлять 0.5 : При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших возмо?-присасыванис кишечной стенки, сальника, жировых подвесок. На коже дрек ~ ную трубку фиксируют шёлковыми швами.
При токсической фазе перитонита в брюшной полости можно обнаруж -большое количество гноя, значительный парез (вплоть до паралича), выраг?. ные циркуляторные расстройства с наложениями фибрина на петлях кишечк;_ Хирургическая тактика при этой фазе перитонита в общих принципах аналопш. таковой при предыдущей фазе, но имеет особенности. Одномоментное промыв ние брюшной полости должно быть более тщательным и с применением болыг:' количества промывного раствора. При значительном парезе кишечника примем ют различные методы его декомпрессии: интубацию тонкой кишки через гастр тому, цекостому. ретроградно через заднепроходное отверстие или «сцеживак-л содержимого тонкой кишки в толстую. Как и при экссудативной фазе перитонт—. аспирационное дренирование полости малого таза осуществляют с помощью нажной трубки. Корень брыжейки тонкой кишки обкалывают 0.25% раствор: прокаина. Показана перидуральная анестезия, её проводят в послсоперациок:-.. периоде.
