Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
• При субтотальной резекции граница пересечения поджелудочной железы находится слева от передней верхней панкреатодуоденальной артерии. Перед пересечением паренхимы железы ствол указанной артерии берут на держалку. Крючковидный отросток головки железы удаляют. В оставшейся части поджелудочной железы остаётся интрапанкреатическая часть общего жёлчного протока.
При потенциально злокачественных опухолях головки железы (карциноид). . также при наличии массивного спаечного процесса, не позволяющего выполнить : :.*.ее щадящую операцию, производят панкреатодуоденальную резекцию.
іетей методом выбора служит пилоросохраняющий вариант операции с пере* :»;ением двенадцатиперстной кишки на 2-4 см ниже привратника (операция -•jverzo-Logmire). Эта операция травматична и технически сложна.
После выполнения ревизии брюшной полости устанавливают мощный метал* гтческий ранорасширитель. В желудок вводят зонд, на нём желудок подтягивают rsepx. Производят вскрытие сальниковой сумки путём рассечения желудочно* :бодочной связки, сохраняя при этом части ветвей правой и левой желудоч* ю-ободочных артерий, расположенных ближе к антральному отделу желудка. Ізенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохсру на всём её протяжении до ггпатодуоденальной связки, максимально - нижнюю горизонтальную ветвь направлению к связке Трейтца. Головку железы выделяют вместе с двенад* -лтиперстной кишкой до связки между крючковидным отростком и верхнє*
416 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
брыжеечными сосудами. При этом чётко визуализируется нижняя полая веш с правыми почечными и надпочечниковыми сосудами. Нижний край перешейте прошивают атравматической нитью N* 4/0. используемой в качестве шва-держал-кн. Переднюю поверхность верхнебрыжеечной вены отделяют от задней поверхности перешейка.
После широкой мобилизации головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой и визуализации верхнебрыжеечной вены в зоне перешейіа решают вопрос о резектабельности опухоли.
Выполняют холецистэктомию. Культю пузырного протока перевязывают ы избежание подтекания жёлчи и с целью сохранения тугого наполнения жёлчны: протоков для упрощения манипуляций на них. Выделяют общий жёлчный прото*. тупым путём отделяют его от воротной вены. Общий печёночный проток пересекают на расстоянии 2 см от бифуркации на подведённом инструменте (во избежание повреждения воротной вены). Дистальную часть пересечённого протон перевязывают, а проксимальную прошивают швами-держалками.
Тощую кишку пересекают на расстоянии 5 см от связки Трейтца, после чет. выполняют резекцию головки поджелудочной железы единым блоком с двенадиі-типерстной кишкой в пределах здоровы* тканей. Пересечение железы выполняк* снизу вверх поэтапно с помощью электрокоагулятора с одновременной останс:-кой кровотечения из остающейся культи. После пересечения главный панкреатический проток берут на держалки. В процессе пересечения железы особое внимакл* уделяют верхнебрыжеечной вене во избежание её повреждения, мелкие венозтал стволы тщательно перевязывают. Пересекают связку крючковидного отростка.
На следующем этапе приступают к формированию панкреатоеюнальнсп и билиодигестивного анастомозов на отключённой петле тощей кишки по г Петлю проводят через окно в брыжейке ободочной кишки к культе поджелудочЕ^; железы. Формируют панкреатоеюноанастомоз (с использованием «потерянноп • дренажа) «конец в конец» однорядными швами атравматическим материал и (PDS № 4/0-5/0). На этой же петле дистальнеє накладывают билиодигестивны. анастомоз «конец в бок» однорядными швами, используя тот же шовный матер-ал. Также используют «потерянный» интубатор длиной 2 см. который фиксируг* к стенке общего жёлчного протока одним швом. Формируют дуоденоеюноанаст:-моз «конец в конец» двурядными швами (PDS № 4/0). Проходимость кишечгса; восстанавливают энтероэнтеростомией «конец в бок» однорядными сероз-::-мышечно-подслизистыми швами с антирефлюксной защитой (рис 22-7. см. zl вклейку).
Операцию заканчивают подведением силиконового дренажа к воротам печег и послойным ушиванием лапаротомной раны.
Следует особо отметить, что при инсулиноме и незидиобластозе иепосредстге но после удаления образования или резекции железы интраоперационно произг:* дят контроль гликемии через 20 мин после прекращения инфузии глюкозы. 11&.-операции достигнута, если уровень гликемии не снижается или нарастает.
Послеоперационное ведение зависит от вида выполненного вмешательств Пациенты, перенёсшие энуклеацию опухолей, секторальную резекцию или zz тальную (в т.ч. субтотальную) резекцию, получают лечение по следующей аекі в первые двое суток проводят инфузионную терапию с парентеральным питание коррекцию гипергликемии (если в этом есть необходимость) капельным введенню препаратов инсулина, комбинированную антибактериальную терапию, гемостзг? ческую. десенсибилизирующую терапию, введение ингибиторов протонной no>CL. (омепразол). стимуляцию кишечной перистальтики (неостигмина метил сульфг-Энтеральную нагрузку назначают со 2-х суток послеоперационного перисп постепенно уменьшая объём инфузионной терапии. Коррекцию гипергликею::. начиная с этого этапа, осуществляют посредством введения препаратов инсул^і
