Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Диагностика ЯНЭК, особенно в начальной стадии его развития (подозреваемы; энтероколит), чаще всего основана на субъективной оценке неспецифическит клинических данных и в значительной мере определяется индивидуальным: особенностями трактовки этих данных врачом. Правильный диагноз можк: поставить, лишь учитывая весь комплекс имеющихся в каждом конкретном случ*і симптомов.
Один из основных, наиболее важных и объективных методов диагностик? ЯНЭК - рентгенологическое обследование. На обзорных рентгенограмма можно увидеть следующие, характерные для ЯНЭК, симптомы.
• Расширение кишечных петель - наиболее частый симптом, обнаруживаемый не менее чем у 55% больных уже в ранней стадии болезни. Значительнее расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствуют о тяжести заболевания и его прогрессирующем течениі (рис. 17-38. г).
• Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа) - один «г наиболее важных радиологических признаков ЯНЭК. Этот симптом чаще определяют в более поздних стадиях заболевания. Достоверен и тот факт, что ч» более обширно поражение кишечника, тем более выражен пневматоз. На рентгенограмме могут одновременно присутствовать два вида пневматоза — кисп-видный (напоминающий скопление рыбьей икры) и линейный. Под линейны» пневматозом подразумевают тонкие полоски газа в субсерозном слое стеша кишки или внутри мышечного слоя. По мнению одних исследователей. ПНЄІ
"ЮРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ.. 345
матоз свидетельствует о необратимой фазе поражения кишечника, требующей экстренной хирургической помощи. Другие авторы полагают, что пневматоэ не всегда предрекает перфорацию кишки, поэтому при относительно стабильном состоянии больного возможно проведение консервативной терапии.
• Газ в воротной вене - признак, свидетельствующий о далеко зашедшем процессе. Предполагают, что газ в виде эмболов попадает в систему воротной вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется непосредственно в сосудистых капиллярах в результате проникновения в эти капилляры газообразующих бактерий (анаэробов). Пи в системе воротной вены встречают у детей с тотальным некрозом кишки. Этот признак предопределяет неблагоприятный прогноз, поэтому его наличие — абсолютное показание к хирургическому лечению.
• Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей своё положение на повторных снимках, свидетельствует о кишечной ишемии. Такие петли могут быть локализованными, единичными или множественными и расположенными в каком-либо отделе брюшной полости. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом во времени (6-8 ч). помогает дифференцировать обычное расширение кишечных петель от фиксированных и неподвижных участков (рис. 17*39. е>). Многие исследователи считают этот симптом патогномоничным для некроза кишки, а соответственно позволяющим определять показания к операции.
• Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель обусловлено тем. что в результате активной перистальтики кишечное содержимое продвигается из жизнеспособных отделов кишки в ишемиче-ски поражённые, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует. Эти отделы кишечника, как правило, бывают заполнены жидким содержимым, что также способствует снижению количества находящегося в них газа. Этот симптом не считают определяющим в решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Его выявление позволяет продолжить консервативную терапию с тщательным контролем состояния ребенка и изменением рентгенологической картины.
• Внезапное появление на рентгенограммах признаков асцита - неблагоприятный фактор, свидетельствующий о реакции брюшины на бактериальный перитонит и возможной прикрытой перфорации кишки (рис. 17-40, #). Сочетание асцита и появления газа в воротной вене сопровождается высокой смертностью пациентов.
• Токсическая дилатация толстой кишки - редкий рентгенологический симптом, чаще всего встречающийся у новорождённых с болезнью Піршпрунга. осложнённой некротическим энтероколитом.
• Расширение желудка — ещё один симптом ЯНЭК. выявляемый на обзорных рентгенограммах и обусловленный как атонией желудка, вызываемой воздействием бактериальных токсинов, так и псевдообструкцией пилорического отдела в результате отёка слизистой оболочки.
• Пневмоперитонеум - скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполом диафрагмы у детей с ЯНЭК неопровержимо свидетельствует
о перфорации полого органа (рис. 17-41. 0). Однако этот симптом выявлен лишь у 63% наших пациентов, у которых на операции была обнаружена перфорация. Отсутствие на рентгенограмме газа в свободной брюшной полости при наличии перфорации обусловлено тем. что перфорация может быть прикрытой или «открываться» в карман или полость сальниковой сумки, изолированные от свободной брюшной полости.
Всем детям с подозрением на ЯНЭК необходимо производить УЗИ орга-
з брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющее выявлять
