Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
о При кистозном перитоните в брюшной полости образуется псевдокиста, сформированная плотно спаянными, частично некротизированными петлями кишки и фибриновыми наложениями на париетальную брюшину, абдоминальную поверхность печени и селезёнки. Псевдокиста занимает, как правило, правый фланг и центр брюшной полости, в левом фланге лежат неизменённые петли тонкой и толстой кишки,
о При генерализованном перитоните вследствие плохо развитых фибропластических процессов не формируется какое-либо отграничение воспаления, и меконий заполняет все отделы брюшной полости. Эта форма характерна для детей, у которых перфорация кишки возникла на последних неделях и даже днях внутриутробной жизни.
Клиническая картина
Независимо от причины возникновения непроходимости основными симптома-ал бывают рвота патологическим содержимым (застойной жёлчью или кишечным -:ігржимьім) и отсутствие стула с рождения, даже после очистительной клизмы.
2 ІІСТИ случаев после клизмы отходят бесцветные слизистые пробки. Рвота чаще і^іго начинается с первых суток жизни. Состояние ребёнка быстро прогрессивно “глшается в связи с нарастающим вздутием живота, достаточно быстро присо* і^іняются симптомы дыхательных нарушений в связи с ограничением движений гифрагмы. При осмотре часто отмечают снижение двигательной активности тебёнка. Живот равномерно вздут, после рвоты размеры живота не изменяются. ^?ез переднюю брюшную стенку контурируются петли кишечника, растянутые ^асонием или газом (рис. 17-19, (б).
Из-за высокого стояния диафрагмы часто бывает тахипноэ. Перкуторно опре-ііляют тимпанит во всех отделах живота. Аускультативно выявляют редкие перис--готические шумы, которые с течением времени исчезают. Пальпация живота :езко болезненна.
330 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
При некоторых аномалиях (например, болезнь Гйршпрунга, мекониевый илеус) пальпация живота в первые сутки после рождения может быть безболезненной. Однако сохраняющееся вздутие живота, отсутствие стула либо очень небольшое его количество после очистительной клизмы - симптомы непроходимости кишечника.
Ввиду патологической секвестрации жидкости в просвете кишечной трубки быстро наступает дефицит резервов оснований. По газам крови определяют метаболический ацидоз, гемоконцентрацию.
Диагностика
Антенатальная диагностика. Мекониевый перитонит - фетопатия, при УЗИ его диагностируют довольно поздно:
• предвестники — с 26-30-й нед беременности, когда появляется расширение кишечных петель:
• после 32-й нед беременности - асцит с высокой эхогенной плотностью жидкости, кальцификаты (меконий кальцифицируется через 48 ч после попадания в свободную брюшную полость) или сочетание этих симптомов.
Постнатальная диагностика. Основной способ диагностики - рентгенологический. На обзорной рентгенограмме определяют неравномерную пневматизацию кишечных петель, множественные уровни жидкости. Ирригография - обязательный диагностический тест. Рентгенологический симптом «микрокодом» - признак непроходимости иа уровне тонкой кишки (рис. 17-20, ?).
Сужение дистальных отделов толстой кишки и появление супрастенотнче-ского расширения над ним — достоверный рентгенологический признак болезни Пфшпрунга. Правильно выполненное рентгенологическое обследование позволяет достоверно поставить диагноз и выбрать оптимальную хирургическую тактик).
УЗИ брюшной полости при кистозном и генерализованном перитоните позволяет выявить гигантскую кисту с гиперэхогенным содержимым или асцит с высокой степенью гиперэхогенности выпота.
Дифференциальную диагностику проводят с другими видами кишечно; непроходимости и функциональными нарушениями ЖКТ.
Лечение
При подозрении на низкую непроходимость новорождённого немедленн: переводят в специализированное отделение. Лечение пороков развития, вызывающих низкую кишечную непроходимость, хирургическое, однако в зависимости от вида патологии существуют некоторые особенности. Операцию выполняют п: экстренным показаниям после проведения кратковременной предоперационно: подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений, при необходимости ребёнка переводят на ИВЛ.
При атрезии тонкой кишки выполняют лапаротомию. при ревизии брюшно.' полости определяют тип атрезии. Производят резекцию (экономно!) наибо.: н расширенного приводящего отдела атрезированной кишки, накладывают ме» • кишечный анастомоз (рис. 17-21, &). При значительной разнице диаметро: приводящего и отводящего отделов кишечника выполняют интестинопластик} В некоторых случаях прибегают к выполнению Т-образного анастомоза.
При мекониевом илеусе после выполнения лапаротомии осматривают тонкую и толстую кишку, идентифицируют уровень обструкции. После выполнен! J интестинотомии производят опорожнение тонкой кишки от вязкого мекоша с помощью раствора ацетилцистеина. Операцию заканчивают наложением дво/ иой илеостомы или Т-образного анастомоза. Для дифференциальной диагностик с тотальной формой болезни Піршпрунга выполняют послойную биопсию стен:-:-толстой кишки на уровне сигмовидной, поперечной ободочной, восходящей и да: • тального отдела подвздошной кишки (рис. 17-22. Ф).
