Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
1 :ычно в грыжевых оболочках при этом типе аномалии находится одна или две :ітлн кишки, т.е. объём образования небольшой, н такое омфалоцеле нередко оглядит как утолщённая пуповина. Если врач или акушерка не распознали малое
* :олоцеле и раздавливающую клемму или лигатуру наложили на границу между юанями пуповины и кожей, а остаток пуповины отсекли, то может быть повреж-ги-з стенка кишки. Поэтому в сомнительных случаях (при толстой пуповине, ггрпсозной дисплазии сосудов пуповины) важно помнить об омфалоцеле малых *^ivepoB и накладывать лигатуру на расстоянии не менее 10-15 см от кожного *мч. Такому новорождённому нужен незамедлительный перевод в хирургичес-стационар для обследования. Подтвердить или исключить диагноз омфа-
ii-еле малых размеров позволяет рентгенологическое обследование в боковой г: :<екции. При омфалоцеле за пределами передней брюшной стенки в оболочках “Бовины определяют кишечные петли (газовые пузыри), тогда как при отсутс-~ ’И сообщения между брюшной полостью и оболочками пуповины целостность т-сезней брюшной стенки на рентгенограмме не нарушена. Учитывая тот факт, —о при омфалоцеле нередки сочетанные пороки развития, в обязательный про-—тол обследования больного, кроме рентгенографии органов грудной клетки
¦ грюшной полости в вертикальном положении, входит ультрасонография голо-: :го мозга, брюшной полости и забрюшинного пространства, а также УЗИ сердца . крупных сосудов.
ЭТЕНИЕ
При первой помощи ребёнку с омфалоцеле в родильном доме основное внима-—і следует уделять поддержанию температуры его тела, защите грыжевого мешка .? неблагоприятных внешних воздействий. Больные с омфалоцеле нуждаются в
.тренной помощи.
Выбор метода лечения омфалоцеле зависит от размеров грыжи, состояния 'гльного и возможностей стационара, где проходит это лечение. Оно может г =ггь консервативным или хирургическим и проходить в один или несколько
~1ЛОВ.
(неервативное лечение
Консервативное лечение в последние годы по мере развития реаниматологии
- улучшения реанимационной поддержки применяют в крайне ограниченных
320 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
случаях, когда по тем или иным причинам предполагают отложить оперативное вмешательство. Подобную тактику можно использовать при огромных грыжах пупочного канатика или их сочетании с множественными тяжёлыми пороками развития. Наиболее часто для этих целей применяют такие дубящие растворы, как повидон-йод, мербромин, 5% раствор калия перманганата. Грыжевой мешок за пуповинный остаток фиксируют над больным в вертикальном положении, оболочки грыжи несколько раз в сутки обрабатывают одним из перечисленных растворов, добиваясь образования плотной корки, под которой постепенно формируется рубец, образуя большую вентральную грыжу. Однако этот метод имеет множество серьёзных недостатков (инфицирование оболочек, их разрыв, длительный период заживления, выраженный спаечный процесс и др.). поэтому его следует исиользовать лишь в экстраординарных случаях.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может быть радикальным (послойное ушивание всех слоев брюшной стенки после погружения органов в брюшную полость) или этапным. Второй вариант предусматривает постепенное формирование передней брюшной стенки с использованием на промежуточных этапах ауто- или аллоплас* тических материалов.
Радикальное вмешательство - операция выбора, выполняемая в тех случаях, когда висцеро-абдоминальная диспропорция (соотношение между объёмом грыжевого образования и ёмкостью брюшной полости) выражена умеренно, и послойное ушивание передней брюшной стенки не вызывает значительного повышения внутрибрюшного давления. Соответственно радикальную операцию обычно выполняют при омфалоцеле малых и средних размеров, реже - при больших омфалоцеле.
Если омфалоцеле малых размеров сочетается с желточным протоком, радикальное вмешательство дополняют резекцией желточного протока (рис. 17-9. **). Следует помнить, что компонентом практически любого омфалоцеле. за редким исключением при малых грыжах, бывает мальротация. общая брыжейка тонкой и толстой кишки, поэтому при погружении органов в брюшную полость толстая кишка должна отойти в левый фланг, а тонкая - находиться в правом фланге и центре брюшной полости. После завершения внутрибрюшинного этапа операции производят послойное ушивание раны передней брюшиой стенки с формированием «косметического» пупка.
Наибольшие трудности возникают при лечении омфалоцеле больших размеров со значительной степенью висцеро-абдоминальной диспропорции, когда радикальная операция невозможна из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. В таких случаях приходится применять различные виды этапного хирургического лечения.
В 1948 г. Роберт tyocc из Бостона описал метод этапного хирургического лечения больших грыж пупочного канатика. Первый этап заключался в удалении оболочек грыжи, погружении органов, насколько это возможно, в брюшную полость, широкой отсспаровке кожных лоскутов брюшной стенки вплоть до поясничной области и ушивании кожи с формированием вентральной грыжи. Вторым этапом проводили ликвидацию вентральной грыжи (в возрасте 1-2 лет). В настоящее время эту методику практически не используют, поскольку она имеет множество недостатков (выраженный спаечный процесс, большие размеры вентральной грыжи, отсутствие условий для увеличения объёма брюшной полости, так как почти все органы находятся в кожном грыжевом мешке).
