Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
щемлённые.
ОД ПО МКБ-10
К44. Диафрагмальная грыжа.
ШНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления в остром периоде связаны с шоком и дыхательной ; достаточностью. При этом отмечают затруднённое дыхание, смещение органов ~ лной полости в здоровую сторону. Только в отдельных случаях разрыв диафраг-^ протекает легко и выявляется при присоединении болей в животе, одышки при : смеской нагрузке, особенно после еды, явлений непроходимости кишечника. “ -роторные и аускультативные изменения со стороны грудной клетки аналогич-л* изменениям при врождённых диафрагмально-плевральных фыжах.
Окончательно поставить диагноз позволяет рентгенологическое исследование. ~:л этом на рентгенограмме выявляют участки просветления и затенения, особенно : ліжннх отделах лёгочного поля. Патогномоничным признаком служит нарушение -нильности и подвижности пограничной линии диафрагмы. Возможна изменчи-
- сть рентгенологической картины за счёт смещения в широких пределах нефиксированных органов брюшной полости. При затруднениях диагностики показано тентгенологическое исследование ЖКТ с контрастным веществом (рис. 13-Ю).
288
ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
|В§
нр
¦ШШ
Рис. 13-Ю. Рентгеноконтрастное исследование. Посттравматическая диафрагмальная грыжа.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение хирургическое - низведение выпавших органов и ушивание дефекта диафрагмы. В случае длительно существующей посттравматической диафрагмальной грыжи сложность в процессе операции заключается в разделении сращении между диафрагмой, медиастинальной. костальной плеврой, тканью лёгкого. Почти всегда в этом случае в повреждённых краях диафрагмы имеется рубцовый процесс, что осложняет закрытие дефекта.
ПАРАЛИЧ И ПАРЕЗ ДИАФРАГМЫ
Диафрагма - основная инспираториая мышца, в эмбриогенезе развивается из поперечной перегородки и плевроперитонеальных мембран. Моторная иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальным нервом (СЗ-С5). а афферентная - диафрагмальным и нижними межрёберными нервами. При сокращении диафрагмы внутригрудное давление снижается, а внутрибрюшное возрастает.
Паралич диафрагмы характеризуется её высоким стоянием и отсутствием дыхательных движений. В отличие от грыжи нет грыжевых ворот и мешка. Мышечно-связочный компонент на всём протяжении сохранён (особенно в ранние срою; заболевания, пока ещё не наступила атрофия).
КОД ПО МКБ-10
J98.6. Болезни диафрагмы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Паралич диафрагмы у новорождённых обычно возникает при родовой травме в результате повреждения шейных спинальных корешков, относящихся к диафраг-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАФРАГМЫ 289
*—ііному нерву. Подобная изолированная родовая травма возникает редко, чаще :т-еждаются все корешки плечевого сплетения с развитием паралича верхней . гяности (парез Дюшена-Эрба). при этом в процесс иногда вовлекается и диа--гмальный нерв.
“гиблизительно у 5% новорождённых, перенёсших неонатальную травму. г_лзляют парез диафрагмы разной степени выраженности, в большинстве случаев : гтающийся с параличом Эрба.
. грудных детей и детей старшего возраста парез диафрагмы возникает . :сг. льтате повреждения диафрагмального нерва при операции, во время пунк-
____подключичных вен или вследствие вовлечения нерва в воспалительный про-
-:: -рн эмпиемах различного происхождения и опухолевых поражениях. Одиако . :: случаев в ходе целенаправленного обследования причину установить не
"Пг'ГСЯ.
ШІІЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
более тяжёлая клиническая картина развивается при параличе диафрагмы ; порождённых: выражена дыхательная недостаточность с одышкой и циано-"4. дыхание нередко аритмичное, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, -_с:цы сердца смещены в здоровую сторону, на стороне поражения дыхание
- сг.шивается хуже. У большинства детей обнаруживают симптомы сердечно-. .«г. д;:стых расстройств.
детей старшего возраста при одностороннем поражении клиническая карти-. 7.І выражена, однако может появляться одышка при умеренной физической --гузке.
Із;, сторонний паралич диафрагмы наблюдается реже, однако при этом возни-—г выраженные дыхательные расстройства. Двусторонний паралич может быть -~^::твием повреждения спинного мозга, полиомиелита, полинейропатии или '.гггерального вовлечения в патологический процесс диафрагмальных нервов
- наличии объёмных образований средостения.
Г! осле кардиохирургических операций с использованием кардиоплегии воз* холодовая травма диафрагмальных нервов с возникновением двусторонне* . тралима диафрагмы, діагноз можно поставить при УЗИ и при рентгенологическом исследовании
* 13*11). Характерно высокое стояние купола диафрагмы, его контур имеет
у-чую полусферическую форму, органы средостения смещены в здоровую сторо-•* Синхронные дыхательные движения диафрагмы отсутствуют, чаще она бывает •-гдвижной, но возможны и парадоксальные движения, т.е. вверх.
ЛФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Іифференциальную диагностику проводят в основном с истинной диафраг-^*ьной фыжей, когда выявляют гипоплазию всего купола диафрагмы или с опу-”чи. В отличие от пареза диафрагмы при релаксации купол диафрагмы стоит -^ч.ггельно выше (вплоть до купола плевральной полости), иричём его контур -уделяется значительно хуже (он очень тонкий). Для дифференциации с опухо-zix применяют КТ. При сомнениях выполняют диагностическую лапароскопию -г* торакоскопию.
