Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
252 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
щш
.иШ
Рис. 11*11. Ненапряжённый пиопневмоюракс справа.
Возникновение воспалительного процесса в плевральной полости приводит к спайкообрнзоканию между плевральными листками, что способствует отграничению патологического очага в плевральной полости. В этих случаях речь идёт об отграниченном пиотораксе. пиопневмотораксс или пневмотораксе. Эти заболевания. также как и плащевидный фибриноторакс, - признаки завершающей стадии воспалительного процесса. К этому времени нормализуется общее состояние, ребёнок перестаёт лихорадить, приходит к норме формула крови (остаётся повышенная СОЭ). Только в отдельных случаях бывает необходимость в проведении плевральных пункций.
Клиническая картина в острой стадии заболевания определяется как степенью и объёмом поражения паренхимы лёгкого, так и обширностью поражения плевры. Ухудшение общего состояния больного при плащевидном гнойном плеврите (начало фибринозно-гнойной стадии) связано, главным образом, с усилением интоксикации, в меньшей мере - с нарастанием явлений дыхательной недостаточности. Наиболее характерные физикальные данные в этот период - сглаженность межрёберных промежутков, увеличение полуокружности грудной клетки на больной стороне и дыхательная асимметрия, выявляемые при осмотре больного, ослабление дыхания, определяемое при аускультации, и притупление перкуторного звука в нижнезадних отделах грудной клетки на стороне поражения.
Рентгенограмма грудной клетки чрезвычайно важна в диагностике пневмонии, а в последующем - внелёгочного выпота при эмпиеме. Рентгенологически в этот период выявляют незначительное затенение поражённого гемиторакса, больше в нижнезадних отделах. В случае затенения всей половины грудной клетки показана КТ. Эти методы обследования помогают также локализовать ограниченную эмпиему, которая затем может быть дренирована рентгенологом или хирургом.
Большую роль в диагностике эмпиемы принадлежит УЗИ. В начальной стадии заболевания с помощью УЗИ можно с высокой точностью определить объём к характер выпота в плевральной полости. УЗИ даёт возможность отдифференцировать наличие жидкости от воспалительной инфильтрации лёгкого (рис. 11-12).
Бактериологическое исследование экссудата обычно в этот период не выявляет инфекционного агента.
Дальнейшее ухудшение состояния ребёнка может быть связано с неэффективностью терапевтических мероприятий на более ранних стадиях. При тотальной
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ 253
*«е. 11*12. Ультразвуковое исследование плевральных полостей. Плевропневмония. Отчётливо -1-а инфильтрированное уплотнённое лёгкое, выпот, спайки и наложения фибрина в плевральной ~*ости.
: \птиеме (разгар фибринозно-гнойной стадии) плевры ухудшение общего состо--¦ІЇ1Я обусловлено не только интоксикацией, но и присоединением дыхатель-_:н недостаточности. При этом степень дыхательных нарушений находится в тямой зависимости от количества экссудата, выраженности коллабирования -і-гкого. смещения средостения и нарушений механики дыхания. Характерны і*-дующие физнкальные данные: значительное притупление перкуторного звука
¦ :<слабление дыхания вплоть до полного его отсутствия на стороне поражения, “грчугорно также определяется смещение средостения в здоровую сторону.
* ь-птенологические симптомы подтверждают физнкальные данные - тотальное ^ггенение в грудной полости на стороне поражения (гемиторакс) и смещение -сдостения в противоположную сторону. Межрёберные промежутки могут быть плдирены из-за увеличения объёма плевральной полости (рис. 11-13,11-14).
Тяжесть состояния больных с напряжённым пиопневмотораксом обусловлена, изным образом, следующими патогенетическими факторами: интоксикаци* і- '¦ дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, Наиболее тяжёлым. г*г. словно, является внезапное ухудшение состояния ребёнка, которое связа--: с выключением из дыхания лёгкого за счёт коллабирования его воздухом и ястичного коллапса противоположного лёгкого за счёт смещения средостения. Последний факт объясняет механизм возникновения нарушений кровообраще-¦ул Чем младше ребёнок, тем легче смещаются органы средостения, поэтому у zfTzii младшей возрастной группы смещение сердца и крупных сосудов, а также шзление последних приводят к резкому ухудшению состояния вплоть до кардио-г-^монального шока.
Клиническая картина при этом осложнении весьма характерна: беспокойство. :^гаженная одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и носогубного тре-" льника, нередко - цианоз кожных покровов. При осмотре ребёнка обращает на :г! і внимание асимметрия дыхания за счёт более или менее выраженного вздутия -г.-дной клетки на стороне поражения. Перкуторный звук в верхних отделах коро-' : -:ный. в нижних - притупление от уровня жидкости и ниже. Псркуторно также : являют смещение средостения в сторону, противоположную поражению. При . .-дльтации определяется полное отсутствие дыхания с пораженной стороны.
254 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 11*13. Субтотальная плевропневмония справа. Фибриноторакс.
Рис. 11*14. Компьютерная томография грудной клетки. Правосторонний фибриноторакс: ф—фибринозный выпот в правой плевральной полости.
