Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Механизм приступообразного расширения сосудов. Несмотря на то что приступообразное расширение сосудов у больных с карци-нондами желудка, секретирующими гистамин, может быть обусловлено действием этого амнна, механизм нх наступления все еще недостаточно ясен. Современные данные свидетельствуют о том, что серотонин не служит медиатором этих приступов.
Высвобождение субстанций, вызывающих приступообразное расширение сосудов, по-видимому, может быть спровоцировано и катехоламинами, поскольку чаще всего эти приступы бывают не спонтанными, а связаны с возбуждением н другими эмоциональными факторами. В эксперименте эти приступы можно вызвать введением изопротеренола в количестве менее 0,5 мкг/сут. Пентагастрин в дозах менее 25 мкг также вызывает резкое покраснение кожи, что часто происходит во время еды. Эти приступы можно купировать соматостатином, который, вероятнее всего, тормозит высвобождение сосудорасширяющих субстанций.
Диагностика. Прн полном наборе симптомов карциноидный синдром легко распознается. Более того, диагноз можно поставить даже в том случае, если налицо всего один из симптомов. Диагноз подтверждается гиперпродукцией 5-г идроксииндолов н усиленной экскрецией с мочой 5-ГИУК, которая в норме не должна превышать 9 мг/сут. У больного, находящегося на диете с большим содержанием серотонина, биохимическая диагностика карциноида может быть затруднена. Так, например, после приема больших количеств грецких орехов или бананов, в которых содержится значительное количество серотонина, усиливается выведение с мочой 5-ГИУК. Некоторые лекарственные препараты также влияют на результаты биохимических анализов экскреции с мочой 5-ГИУК и могут стать причиной ошибочного диагноза карциноидного синдрома. Выведение 5-ГИУК с мочой усиливается, например, при употреблении сиропов против кашля, содержащих гваяколат, а также некоторых фенотиазинов. После исключения алиментарного пути поступления 5-гидроксиндолов диагноз карциноидного синдрома должен быть поставлен, если с мочой его экскретируется
90
более 25 мг/сут. При карциноидном синдроме, нетропической спру, острой кишечной непроходимости может экскретироваться 9—25 мг/сут 5-ГИУК.
Измерение количества серотонина в крови или в тромбоцитах имеет меньшее значение для диагностики карциноидного синдрома по сравнению с количественным определением основных его метаболитов в моче. В то же время определение увеличенного количества серотонина в ткани опухоли служит необходимым дополнением к изучению ее гистологического строения для установления ее карциноидной природы. До проведения количественного определения серотонина в ткани подозреваемой на карциноид опухоли ее часть всегда следует сохранять в замороженном состоянии (табл. 299-1).
Таблица 299-1. Основные направления постановки диагноза при подозрении на карциноидный синдром
1. Количественное определение суточной экскреции с мочой 5-ГИУК
2. Если усиленная экскреция с мочой 5-ГИУК подтверждает диагноз карциноидного синдрома, необходимо попытаться обнаружить первичную опухоль в яичках, яичнике или броихах
3. Для решения вопроса о возможности иссечения метастазов в печени необходимо:
установить локализацию и характер метастазов в печени с помощью компьютерной томографии, сцинтилляционного сканирования печени, артериографии, ультразвукового исследования;
оценить функциональное состояние печени и сердца; найти внепеченочные метастазы (в костях и других тканях)
4. У больных с некупируемой диареей необходимо исключить возможное нарушение процессов всасывания в кишечнике (мальабсорбции)
'Дифференциальная диагностика. В случаях, когда у больного приступообразное расширение сосудов не сопровождается усилением экскреции с мочой 5-ГИУК, для подтверждения карциноидной опухоли и развития связанного с ней карциноидного синдрома необходимо обратить внимание на другие диагностические признаки. При этом следует иметь в виду, что некоторые патологические состояния, связанные с системной активацией мастоцитов, включая мастоцитоз, также могут сопровождаться внезапными вазомоторными приступами, гипотензией и даже обмороками без повышения уровня 5-ГИУК в моче. Внезапные «приливы» типичны для менопаузы, они сопровождают и другие опухоли, к которым прежде всего следует отнести специфическую медуллярную карциному щитовидной железы.
Варианты карциноидного синдрома. Происхождение опухоли влияет иа продукцию ее биологически активных веществ, их накопление и высвобождение. Кар-циноидные опухоли в органах, эмбриогенетически связанных с передней частью пищеварительного тракта (бронхи, желудок, поджелудочная железа), значительно отличаются от опухолей, развившихся в органах, происходящих из дистального отдела средней кишки эмбриона. Последние и обусловливают развитие классического карциноидного синдрома, при котором опухоль всегда секретирует серотонин с небольшим количеством 5-гидрокситриптофана (5-ГТФ) или без него. Как правило, в опухоли содержится большое количество серотонина, и обычно она состоит из плотных компактных скоплений аргентофильных клеток.
