Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
84
ционном облучении половая потенция сохраняется у 90 % больных, а ранние побочные реакции развиваются реже, и они значительно менее выражены по сравнению с таковыми при дистанционной лучевой терапин.
Таким образом, после облучения серьезные осложнения, за исключением импотенции при дистанционном облучении, развиваются редко. Внутритканевая нмплан-тационная лучевая терапия наиболее результативна прн лечении больных в стадии Бі. Вопрос о сравнительной оценке отдаленных результатов после облучения н радикальной простатэктомин при локализованных формах карциномы (стадии А2, Бі и Б2) еще недостаточно изучен, однако проводимые в настоящее время исследования свидетельствуют о том, что лучевая терапия на этнх стадиях, по-видимому, менее эффективна, чем радикальная простатэктомня.
Подавление активности андрогенов. Поскольку в норме рост предстательной железы зависит от активности андрогенов янчек (см. гл. 330), вполне логично было ее подавлять при лечении больных с карциномой предстательной железы. Затормозить активность андрогенов можно путем: 1) экстирпацнн андро-генсинтезирующих тканей (удаление яичек н адреналэктомия); 2) ингибирования продукции гипофизарного гонадотропина и/или адренокортикотропного гормона (АКТГ) с помощью эстрогенотерапии, гипофизэктомии или аналогов гормонов, высвобождающих лютеинизирующий гормон, например лейпролида или бусерелина; 3) подавления синтеза андрогенов в яичках и коре надпочечников с помощью аминоглутетимнда; 4) торможения связывания андрогенов с рецепторными протеинами с помощью ципротерона или флутамида.
К наиболее распространенным методам подавления активности андрогенов относятся кастрация и эстрогенотерапия. Поскольку янчки ответственны за продукцию более чем 95 % общего количества тестостерона, после двусторонней орхи-эктомии в плазме уровень тестостерона снижается с 5 нг/мл до 0,3—0,5 нг/мл. Эстрогены, такие как диэтилстнльбэстрол, представляют собой потенциальные ингибиторы высвобождения из гипофиза лютеинизирующего гормона, гонадотропина, регулирующего продукцию тестостерона, поэтому введение эстрогенов может стать причиной снижения уровня тестостерона в плазме до того, который регистрируется после удаления янчек. Максимально уровень тестостерона в плазме снижается после приема 3 мг/сут диэтнлстильбэстрола. Другие эстрогены (пролонгированные эстрогены, этинилэстрадиол и фосфат днэтилстнльбэстрола) не более эффективны, чем диэтилстнльбэстрол. Аналоги гормонов, ответственных за выделение лютеинизирующего гормона, также ингибируют его секрецию, снижая тем самым уровень тестостерона в плазме.
Уровень андрогенов в плазме снижается не только после удаления яичек, введения эстрогенов или аналогов АКТГ, но и после адреналэктомии. Поскольку продукция андрогенов корой надпочечников находится под контролем АКТГ, этот источник андрогенов может быть устранен с помощью гипофизэктомии. Альтернативой хирургической адреналэктомии служит лекарственная и/или удаление яичек с использованием препаратов, подавляющих синтез и/или связывание андрогенов со своими цитоплазматическими протеиновыми рецепторами. Несмотря на то что все эти вспомогательные хирургические и лекарственные методы лечения теоретически должны способствовать снижению уровня андрогенов в плазме, целесообразность их применения при карциноме предстательной железы все же остается дискуссионной.
В течение многих лет стандартным методом лечения при карциноме предстательной железы служил метод подавления активности андрогенов, в том числе с помощью двусторонней орхиэктомии, диэтнлстильбэстрола или же комбинации двух этих методов. Это основывалось на тщательном сравнительном изучении клинической симптоматики в разных группах больных, как леченых, так и нелеченых. Эффективность каждого из этнх методов была оценена специалистами Объединенной исследовательской группы Управления делами ветеранов. Однако сравнительное изучение уровня выживаемости соответствующих групп больных не позволило установить, какой из методов (большие дозы диэтнлстильбэстрола, орхиэктомия или их комбинация) наиболее эффективен при раке предстательной железы (днэтилстильбэстрол по 1 мг/сут может обусловить снижение уровня смертности, поскольку в этой дозе он не только непосредственно снижает уровень тестостерона, но опосредованно ингибирует синтез андрогена).
Предполагается, что при метастазировании карциномы предстательной железы
85
диэтилстильбэстрол в дозе 3 мг/сут на раковую опухоль влияет примерно так же, как и аналоги гормонов, высвобождающие лютеинизирующий гормон. При этом срок жизни больных той и другой группы составляет один год. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных, получавших эстрогены, развиваются чаще, чем у больных сравниваемой группы. Пока неизвестно, эквивалентна ли продолжительность ремиссии у больных после приема аналогов гормонов, высвобождающих лютеинизирующий гормон, таковой у больных после орхиэктомии или эстрогенотерапии.
Снижение уровня андрогенов в плазме значительно не влияет на продолжительность жизни больного, но при этом боли в костях снимаются у 2/з больных в стадии Г. Оказывает ли помощь этот вид лечения больным на ранних (бессимптомный период) или же на поздних (период появления симптомов) стадиях Г, неизвестно.
