Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Wharton J. Т., Henson J- Surgery for common epithelial tumors of the ovary. Cancer 48:582, 1981.
Young R. C.: Ovarian carcinoma. Semin Oncol 9:209, 1984.
-------et al: Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 250:3072, 1983.
------- et al: Cancer of the ovary, in Cancer Principles and Practice of Oncology,
VT DeVita, Jr. et al (eds). Philadelphia, Lippincott, 1985, pp. 1083—1117.
ГЛАВА 297
РАК ЯИЧКА Марк Б. Герник (Marc В. Garnick)
Карцинома яичка может служить ярким примером курабельных солидных неоплазм. Больные с локализованными формами герминативно-клеточного рака яичка излечиваются после операции или облучения, далеко зашедшие стадии болезни (метастатические формы), в недавнем прошлом считавшиеся летальными, также потенциально курабельны. В 1977 г. рак яичка занимал 3-є место среди всех причин смерти в результате злокачественных новообразований у мужчин в возрасте 15—34 лет, однако к 1981 г. он уже не находился даже среди первых пяти причин
69
смерти мужчин от рака в той же возрастной группе. Стратегия и принципы лечения, которые были разработаны для лечения больных с далеко зашедшими стадиями рака яичка, в настоящее время с полным основанием могут быть применены и для лечения больных с другими формами злокачественных новообразований.
Ежегодно в США регистрируется примерно 5000 иовых случаев заболевания раком яичка, причем представители негроидной популяции заболевают реже. Разлит чают два возрастных пика заболеваемости: ранний детский возраст и еще более высокий пик в возрасте 20—35 лет. Мужчины в возрасте старше 40 лет заболевают редко. При опухолевом процессе в яичке у мужчины в возрасте старше 50 лет следует подумать скорее о лимфоме, а не о первичной герминативно-клеточной раковой опухоли. Это особенно справедливо при двустороннем процессе.
Известно несколько факторов, предрасполагающих к развитию опухолей яичка. К ним относится крипторхизм в анамнезе, который в несколько раз повышает риск развития рака яичек. Риск более высок при полностью ие опустившихся яичках, нежели при их неполном опущении. Как ие опустившееся, так и контралатеральное нормально опустившееся яичко подвержены одинаковому риску опухолевого перерождения. Это со всей очевидностью свидетельствует о том, что в основе недостаточного опущения яичка в мошонку и развития опухоли яичка лежит единый дефект. Несмотря на то что эффективность орхиопексии (подшивание яичка) в отношении уменьшения риска опухоли не установлена, следует согласиться, что локализованное высоко в паховой области яичко необходимо опустить в мошонку с тем, чтобы в будущем была возможность следить за ним. При локализации яичек в брюшной полости, когда невозможно произвести эту операцию, их рекомендуется удалить. К другим факторам повышенного риска относятся перенесенный в детстве паротитиый орхит, паховая грыжа в детском возрасте, рак контралатерального яичка. Однако в большинстве случаев предрасполагающие факторы установить не удается.
Клинические признаки и диагностика. Проявления рака яичка могут быть самыми разнообразными: от бессимптомного узелка или припухлости яичка, определяемых больным при самообследовании, до вторично развившейся одышки при массивных раковых метастазах в легкие. В большинстве случаев рак яичка легко диагностируется, так как он сопровождается выраженной местной симптоматикой. Однако, как правило, точный диагноз устанавливается поздно, поскольку врач общей практики и сам больной не обращают должного внимания на начальные признаки болезни. Чаще всего рак яичка регистрируют у мужчин в возрасте до 40 лет. Мужчины этого возраста должны знать и помнить о том, что при появлении каких-либо изменений в яичке, например увеличения его размеров на фоне ощущения тяжести в нем или болезненности, припухлости или отечности яичка и др., необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Другими причинами увеличения размеров яичка могут стать его водянка (гидроцеле), воспаление придатка (эпидидимит), сперматоцеле и орхит, однако при их симптоматике врач прежде всего до постановки окончательного диагноза должен исключить злокачественный процесс. Опухоль яичка часто сопровождается появлением болей (вследствие его перекручивания или воспаления придатков), которые не позволяют исключить' раковую опухоль.
К клиническим симптомам далеко зашедших стадий рака яичка относятся боли в спине или животе, обусловленные вовлечением в процесс забрюшинных лимфатических узлов (аденопатии), уменьшение массы тела, одышка, обусловленная метастазами в легкие, гинекомастия, надключичная лимфоаденопатия и затрудненное мочеиспускание.
Для выявления аномалии паренхимы яичка целесообразно провести его ультразвуковое исследование. При подозрении на опухоль необходимо подтвердить диагноз до проведения орхиэктомии, для чего в крови определяют опухолевые маркеры (гликопротеины, а-фетопротеин и хорионический гонадотропин). При раке яичка необходима радикальная паховая орхиэктомия. Трансскротальную Ьиопсию яичка или трансскротальную орхиэктомию никогда не производят, если диагноз только предполагается. Поскольку лимфатический дренаж яичек (к забрю-шинным лимфатическим узлам на уровне позвонков Li— L3) отличается от такового в мошонке (к поверхностным и глубоким паховым узлам), разрез мошонки при раке яичка может обусловить местный рецидив и метастазирование в паховые
