Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
пень ся IА, определя случаях
ются при ІБ
п Резко выра То же В некоторых Неизвестно АР или С
женная случаях
in Выраженная Г олубоватый То же Редко АР
цвет при
рождении
IV Вариабельная Не определя Отсутствуют при То же АД
ются IVA, выявля
ются при IVB
Примечание. АД — аутосомное доминантное; АР — аутосомное рецессивное; С — спорадическое.
301
Таблица 319-3. Частичная дифференциальная диагностика несовершенного остеогенеза
Возраст
Диагноз
Отличительные признаки
При рождении
Младенчество
Детство
Гипофосфатазия
Ахондрогенез
Танатоформная карликовость Вызывающая асфиксию дистрофия грудной клетки Ахондроплазия
Синдром детских ушибов
Цинга
Врожденный сифилис Идиопатический ювеиильиый остеогенез Г омоцистину рия
Детская диарея
Опухоль коры надпочечников
Лечение кортикостероидами
Отсутствие минерализации костей черепа Отсутствие минерализации позвонков Н-образные позвонки Цилиндрическая форма грудной клетки
Крупная голова, короткие трубчатые кости Чаще переломы костей черепа и ребер
В препубертатный период, спонтанно купирующийся Марфаиоидный внешний вид и отсталость психического развития Сгеаторея, анемия
Источник: модифицировано из Smith et al., с. 126.
ломов происходит нормально. У некоторых больных со сравнительно легкой симптоматикой череп имеет множество вмятин, по-видимому, из-за небольших очажков оссификации.
Глазные симптомы. Цвет склер варьирует от нормального до слегка голубоватого или от синевато-серого до ярко-голубого. Голубизна обусловлена истончением или прозрачностью коллагеновых волокон склеры, через которые просвечивает сосудистая оболочка глаза. У ряда больных выявляют и другие глазные симптомы. В некоторых семьях голубые склеры могут быть наследственным признаком без всякого увеличения хрупкости костей.
Несовершенный дентиногенез. Эмаль твердой зубиой пластинки относительно нормальна, но зубы имеют янтарный, желтовато-коричневый или полупрозрачный голубовато-серый цвет из-за неправильного отложения дентина. Молочные зубы обычно мельче нормальных, а постоянные заострены и как бы имеют основание. Точно такие же аномалии зубов могут наследоваться независимо от несовершенного остеогенеза.
Глухота. В возрасте после 10 лет или позднее развивается глухота. Она обусловлена нарушением прохождения колебаний через среднее ухо на уровне основания стремени. При гистологическом исследовании обнаруживают недостаточную оссификацию, персистенцию хрящевых участков, которые в норме оссифицируются, и полоски скопления кальция.
Сопутствующие проявления. У многих больных и у членов многих семей выявляют аномалии и в других видах соединительной ткани. В некоторых случаях отмечают изменения кожи и суставов, неотличимые от таковых при синдроме Элерса—Данло (см. далее). У небольшого числа больных выявляют нарушение функции сердечно-сосудистой системы, например реіурпітацию аортальных клапанов, пролабирование митральных, митральную недостаточность и хрупкость стенок крупных кровеносных сосудов. Могут иметь место гиперметаболизм с повышением уровня тироксина в сыворотке, гипертермия и чрезмерная потливость. При легких формах болезни сопутствующие симптомы могут выступать иа первый план.
Способ наследования. Тип I болезни наследуется как аутосомный доминантный признак с непостоянной экспрессией, так что он может проявляться через поко-
302
ление. При летальном варианте II типа наследование может быть аутосомным рецессивным, но в нескольких случаях II типа с выясненным генетическим дефектом имелись новые мутации. Способ наследования — основной критерий разграничения III и IV типов (см. табл. 319-2), но отличить рецессивно наследуемую форму от иовой аутосомиой доминантной мутации иногда очень трудно.
Молекулярные дефекты. Поскольку большинство тканей при несовершеииом остеогенезе богато коллагеном I типа, считают, что многие его формы связаны с мутациями структурных генов этого белка, генов, определяющих его посттрансля-ционный процессинг, или генов, регулирующих его экспрессию. В настоящее время выяснены мутации генов проколлагена I типа при четырех вариантах II типа несовершенного остеогенеза. Один вариант характеризовался делецией в одном из аллелей гена про-al (1) (рис. 319-4). Она распространялась на три экзоиа, ио не препятствовала транскрипции гена. В результате про-al (1)-цепь оказалась иа 84 аминокислоты короче, чем в иорме. Эта мутация была летальной, поскольку укороченная про-al (1)-цепь связывалась с нормальной npo-al(I)- и про-а2(1)-цепями (см. рис. 319-4). Укорочение про-al (1)-цепи препятствовало скручиванию молекул в тройную спираль. В связи с этим большая часть проколлагеновых молекул оставалась нескрученной и быстро распадалась в процессе, называемом самоубийством белка, или негативной комплементарностью (см. рис. 319-4). При втором летальном варианте болезни II типа мутация привела к синтезу такой про-а2(1)-цепи, которая была примерно иа 20 аминокислот короче по сравнению с нормой. Второй аллель не функционировал, поэтому все про-а2-цепи оказались укороченными. При третьем варианте II типа мутационная делеция в аллеле про-а2(1)-цепи укоротила синтезируемую про-а2-цепь примерно на 100 аминокислот. При четвертом варианте
