Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Подходы к проведению специфического облучения. Очаговое облучение. Больным, у которых в опухолевый процесс вовлечен одиночный лимфатический узел в верхнем правом отделе шеи, особенно при гистологическом варианте, когда преобладают лимфоциты, лапаротомия не показана, поскольку в этих случаях селезенка или забрюшинные лимфатические узлы затрагивается редко. Облучением области поражения в дозе 35—40 Гр (3500— 4000 рад) можно индуцировать длительную ремиссию, причем у 95 % бальных в течение продолжительного периода рецидивы не развивались.
Крупнопольное облучение. Больным, находящимся в клинических стадиях IA и ПА (модулярный склероз или смешанно-клеточный вариант), у которых в процесс вовлечены наддиафрагмальные группы лимфатических узлов, назначают только облучение. Лапаротомия нм не показана, однако селезенка обязательно должна быть включена в поле облучения. В результате лечения более чем у 90 % больных рецидивы не наступают на протяжении периода наблюдения более 10 лет. Заинтересованность отдельных паховых лимфатических узлов служит показанием к проведенню скорее крупнопольного (в виде перевернутой литеры «У»), нежели очагового, облучения. В этом случае определяют состояние печени с помощью лапаротомии или лапароскопии.
Облучение всех лимфатических узлов, расположенных по оси тела. Прн использовании в качестве критерия эффективности лечения продолжительности безрецидивного периода установлены преимущества облучения всех узлов, расположенных по осн тела перед мантиевидным облучением. В первом случае в поле облучения должна быть включена селезенка; при спленомегалии облучение в этой модификации не используется. Всем больным на стадиях очаговых поражений в сочетании с общей симптоматикой при условии ограничения лечения только с помощью облучения его следует проводить именно в модификации, когда облучаются узлы по оси тела. Ее назначают даже в том случае, если не обнаружены очаги ниже диафрагмы при диагностической лапаро-томни, поскольку забрюшинные лимфатические узлы небезопасно оставлять необлу-ченными даже при отрицательных результатах рандомизированных биопсий. Таким образом, у большинства из этих больных лапаротомия не строго показана. Относительно форм облучения при наддиафрагмальных очагах в клинических и патоморфологических ІІА стадиях (смешанно-клеточный вариант и преобладание лимфоцитов) дискуссии еще продолжаются. Одинаковые результаты получены при облучении узлов по оси тела при клинической стадии н крупнопольном облучении при патоморфологической (лапаротомия) стадии.
Лечение больных с обширными опухолевыми массами в средостении. На стадии II болезни Ходжкина с опухолевыми массами в средостении, проявляющимися в виде занимающей более '/з грудной клетки зоны просветления на рентгенограмме в переднезадней проекции, частота обострений при проведении только лишь лучевой терапии остается высокой. В то же время, несмотря на развитие рецидивов, больших сроков выживания больных удается добиться с помощью «терапии спасения». Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что более предпочтительное сочетанное применение химио- и лучевой терапин в виде первичного лечения. Возможны два варианта: вначале либо облучают ограниченным полем для минимизации лучевого
27
воздействия на ткань легких, лнбо проводят медикаментозное лечение, чтобы уменьшить объем опухолевых масс. Вполне возможно, что может быть достаточно только химиотерапии, однако этот ее аспект находится в стадии изучения. Только химиотерапия была одинаково успешна в стадиях 111 и IV как при массивных опухолях средостения, так и без них.
Комбинированная химиотерапия. В I11A стадии болезни результативной оказываются классическая схема МВПП или ее варианты. Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о преимуществах циклов поли-хнмиотерапнн в отношении увеличения частоты ремиссий и уменьшения частоты рецидивов перед облучением лимфатических узлов по оси тела и одинаковой эффективности облучения на фоне полихимиотерапии. Данные некоторых исследований убедительно свидетельствуют о больших шансах на увеличение продолжительности жнзни бальных в поздних стадиях болезни без рецидивов при полихимиотерапии по схеме МВПП, нежели при облучении узлов по оси тела. Не приносит большой пользы и дополнение полихимнотерапии облучением в полной дозе, за исключением нодулярного склероза у больных в стадии IIIБ с объемными опухолевыми массами, особенно при их локализации в средостении. В этих случаях эффект наступает прн проведении схемы МВПП на фоне облучения по оси тела.
Наиболее результативной в IV стадии болезни оказывается химиотерапия по схеме МВПП или другая комбинация химиопрепаратов, которые, как установлено, столь же эффективны в отношении выживания больных в течение 5 лет, причем без рецидивов болезни, без использования противоопухолевых препаратов после наступления ремиссии в результате циклов химиотерапии. На частоту ремиссий и их продолжительность не влияют специфические опухолевые процессы во внутренних органах. Больным, у которых в процесс вовлекается костный мозг, химиотерапия должна проводиться в полном объеме. Только в этом случае можно надеяться, что частота и продолжительность ремиссий будут теми же, что и при вовлечении в опухолевый процесс печенн или легких. Прн резистентности опухоли к препаратам МВПП можно использовать другие комбинации препаратов, например АБВД. Эта схема позволяет добиться долговременных полных ремиссий после неудачи с препаратами МВПП. Если же и та и другая схема оказалась неэффективной, то следует сделать выбор между другими сочетаниями химнопре-паратов (с учетом их токсичности) н одним хнмиопрепаратом как паллиативной формы лечения. Прн этом бывает полезно вернуться к монохимиотерапни с использованием препаратов, которые входили в ранее используемые комплексы, но в других дозах и по другой схеме. Например, у больных в конечных стадиях болезни илн резистентности к МВПП эффект может наступить при ежедневном приеме прокарбазина или дробном введении больших доз алкилнрующих противоопухолевых препаратов.
