Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
тивности липопротеинлипазы
Нефротический синдром ++ +++ 2а или 26 Повышенная секреция
ЛПОНП
Секреция ЛПНП печенью
Замедлено разрушение
ЛПОНП и ЛПНП
Первичный билиарный цирроз и внепеченочная обструкция желчных путей
Острый гепатит (нескоротечный)
Гепатома
Системная красная вол + +
чанка
Моноклональные гаммапа + + + + + +
тии (миелома, макроглобулй-
немия, лимфома)
Эмоциональный стресс, острый инфаркт миокарда, обширные ожоги, острый сепсис (грамотрицательная флора)
+ +
и
-j
Печеночные
Повыше Поступление холестерина и
ние уров фосфолипидов желчи в кровь
ней холе
стерина,
фосфоли
пидов и ли-
попротеина
X
4 Сниженная печеночная сек
2а реция лецитинхолестерии-
ацилтрансферазы (J1XAT)
Отсутствие ингибирования
синтеза холестерина в пе
чени пищевым холестерином
по принципу обратной связи
Иммунологические
1 IgG или IgM, связывающие
гепарин и тем самым снижаю
щие активность липопротеин-
липазы
3 или 4 IgG или IgM, образующие
иммунные комплексы с остат
ками хиломикронов и/или
ЛПОНП и тем самым тормо
зящие их разрушение
Вызываемые стрессом
4 Повышенная секреция и за
медленное разрушение
ЛПОНП
У больных периодически появляются эруптивные ксантомы: небольшие желтые папулы, часто окруженные эритематозным кольцом, преимущественно на коже ягодичной области и других испытывающих давление участках тела. Ксантомы образуются в результате отложения больших количеств хиломикроновых триглицеридов в гистиоцитах кожи. Триглицериды откладываются также в фагоцитах ретикулоэндотелиальной системы, вызывая гепатомегалию, спленомегалию и инфильтрацию костного мозга пенистыми клетками. При резком повышении уровня хиломикронов в крови (т. е. при уровне триглицеридов в плазме выше 20 г/л) она приобретает молочно-желтый цвет, и ее называют липемичной. При обследовании офтальмоскопом видны белесая сетчатка и белые сосуды в ней, позволяющие диагностировать липемию сетчатки. Несмотря на резкое повышение содержания триглицеридов в плазме, развитие атеросклероза не ускоряется.
Патогенез. Больные представляют собой гомозиготы по мутации, препятствующей нормальной экспрессии активности липопротеинлипазы. Первичный генетический дефект затрагивает, по-видимому, саму структуру фермента: количество активатора липопротеинлипазы — апопротеин С-11 — не изменено. Родители больного — облигатные гетерозиготы по дефекту липопротеинлипазы, но с клинической точки зрения они здоровы. В результате недостаточности липопротеинлипазы у гомозигот хиломикроны не могут нормально метаболизироваться, поэтому после приема жирной пищи их уровень заметно повышается. Если у здорового человека хиломикроны исчезают из крови через 12 ч после еды, то у больного их высокий уровень сохраняется и через несколько суток на фоне голодания или потребления обезжиренной пищи.
Содержащиеся в крови хиломикроны, проходя через капилляры поджелудочной железы, вызывают ее воспаление. В просвете капилляров на них действуют небольшие количества липазы, просачивающейся из ткани железы. В результате частичного гидролиза триглицеридов и фосфолипидов хиломикронов образуются токсичные продукты, в том числе жирные кислоты и лизолецитин, разрушающие тканевые мембраны, в связи с чем усиливается высвобождение липазы из ацинарных клеток, что приводит в конце концов к острому приступу панкреатита.
Диагностика. Диагноз семейной недостаточности липопротеинлипазы следует предполагать при обнаружении липемической плазмы у лиц молодого возраста, голодавших не менее 12 ч. Собранная в присутствии ЭДТА плазма после ночного стояния в холодильнике при 4 °С в этом случае приобретает характерный вид: сверху появляется белый сметанообразный слой (состоящий из хиломикронов), под которым находится прозрачная плазма. Диагноз семейной недостаточности липопротеинлипазы подтверждается при электрофорезе, позволяющем обнаружить линопротеинемию I типа. Диагноз подтверждают отсутствием повышения активности липопротеинлипазы в плазме после введения гепарина. У здорового человека внутривенное введение гепарина сопровождается высвобождением липопротеинлипазы из мест ее связывания в эндотелии капилляров, поэтому в плазме повышается уровень фермента. С помощью гельэлектрофореза апопротеинов ЛПОНП у больных с недостаточностью липопротеинлипазы обнаруживают нормальное количество ее активатора — апопротеина С-11, что позволяет дифференцировать их от больных с близким нарушением — семейной недостаточностью апопротеина С-11 (см. далее).
