Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Аспирация синовиальной жидкости сохраняет свою диагностическую ценность и в бессимптомные межкритические периоды. Более чем в 2/з аспиратов из первых плюсневых суставов пальцевых фаланг у больных с бессимптомной подагрой удается обнаружить внеклеточные кристаллы урата. Они определяются менее чем у 5 % лиц с гиперурикемией без подагры.
Анализ синовиальной жидкости важен и в других отношениях. Общее число лейкоцитов в ней может составлять 1—70- 109/л и более. Преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. Как и в других воспалительных жидкостях, в ней обнаруживают сгустки муцииа. Концентрация глюкозы и мочевой кислоты соответствует таковой в сыворотке.
У бальных, у которых нельзя получить синовиальную жидкость или не удается обнаружить внутриклеточные кристаллы, предположительно диагноз подагры можно с достаточным основанием поставить, если выявлены: 1) гиперурикемия; 2) классический клинический синдром и 3) выраженная реакция на колхицин. При отсутствии кристаллов или этой высокоинформативной триады диагноз подагры становится гипотетическим. Резкое улучшение состояния в ответ на лечение колхицином — это веский довод в пользу диагноза подагрического артрита, но все же не патогномоничный признак.
178
Рис. 309-3. Кристаллы моногидрата однозамещенно-го урата натрия в аспирате из сустава.
-Острый подагрический артрит следует дифференцировать от моно- и полиартритов другой этиологии. Подагра — это общее начальное проявление, и многие болезни характеризуются болезненностью и отеком I пальца ноги. К ним относятся инфекция мягких тканей, гнойный артрит, воспаление суставной сумки на наружной стороне 1 пальца, местная травма, ревматоидный артрит, дегенеративный артрит с острым воспалением, острый саркоидоз, псориатический артрит, псевдоподагра, острый кальцинозный тендиннт, палиндромиый ревматизм, болезнь Рейтера и споротрихоз. Иногда подагру можно спутать с целлюлитом, гонореей, фиброзом подошвенной и пяточной поверхностей, гематомой и под острым бактериальным эндокардитом с эмболизацией или гноетечением. Подагру при вовлечении в процесс других суставов, например коленных, необходимо дифференцировать от острой ревматической лихорадки, сывороточной болезни, гемартроза и вовлечения в процесс периферических суставов при анкилозирующем спондилите или воспалении кишечника.
Хронический подагрический артрит следует отличать от ревматоидного артрита, воспалительного остеоартрита, псориатического артрита, энтеропатического артрита и периферического артрита, сопровождающегося сповдилоартропатиями. В пользу хронической подагры свидетельствуют спонтанное купирование моио-артрита в анамнезе, подагрические отложения, типичные изменения на рентгенограмме, а также гиперурикемия. Хроническая подагра может напоминать другие воспалительные артропатии. Существующие эффективные средства лечения оправдывают необходимость усилий по подтверждению или исключению диагноза.
Патофизиология гиперурикемии. Классификация. Гиперурикемия относится к биохимическим признакам и служит необходимым условием развития подагры. Концентрация мочевой кислоты в жидких средах организма определяется соотношением скоростей ее продукции и элиминации. Она образуется при окислении пуриновых оснований, которые могут иметь как экзогенное, так и эндогенное происхождение. Примерно 2/з мочевой кислоты выводится с мочой (300— 600 мг/сут), а около '/з — через желудочно-кишечный тракт, в котором она в конечном счете разрушается бактериями. Гиперурикемия может быть обусловлена повышенной скоростью продукции мочевой кислоты, сниженной ее экскрецией почками или и тем и другим.
Гиперурикемию и подагру можно разделить на метаболическую и почечную (табл. 309-1). При метаболической гиперурикемии повышена продукция мочевой кислоты, а при гиперурикемии почечного происхождения снижена ее экскреция
179
Таблица 309-1. Классификация гиперурикемии и подагры
Тип Метаболический дефект Наследование
Метаболический (10 %)
Первичный
Молекулярный дефект не Не установлен Поли генное
известен
Обусловленный дефектами
специфических ферментов
Варианты ФРПФ-синте- Гиперпродукция ФРПФ и Сцепленное с X-
тазы с повышенной ак мочевой кислоты хромосомой
тивностью
Частичная недостаточ Гиперпродукция мочевой То же
ность гипоксантингуа- кислоты, повышенный
нинфосфорибозкл-
трансферазы вследствие избытка '
ФРПФ
