Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
169
выводились разнообразные индолы. Этн соединения образуются в процессе химического распада невсосавшегося триптофана под действием кишечной флоры и могут определяться также при болезни Хартнупа. Из-за сопутствующего повреждения почек в мочу попадали гидролитические ферменты, которые, действуя на содержащиеся в ней индолы, приводили к образованию синего пигмента индиготина. Эта последовательность реакций послужила причиной названия этого состояния, а именно синдрома голубых пеленок. Пеллагроподобные симптомы не описаны. Мать больных детей также экскретировала индольные соединения, что свидетельствует о том, что и она была носительницей этой аномалии.
Нарушения транспорта гексоз
При некоторых состояниях отмечается недиабетическая мелитурия. В моче идентифицируются пентозы, гексозы, гептозы и дисахариды; все они, за исключением сахарозы, обусловливают положительную реакцию на восстанавливающие вещества. Одни мелитурии связаны с диффузным поражением почек, другие — с потреблением неметаболизирующихся сахаров, а при третьих сахара накапливаются в крови нз-за недостаточной активности катаболических ферментных систем и «сбрасываются» в мочу. Специфическое наследование выявлено только для нарушения транспорта гексоз. Почечная гликозурия и нарушение всасывания глюкозы и галактозы в кишечнике как наследственные аутосомные рецессивные аномалии указывают на то, что у человека существует не менее двух специфических белковых переносчиков для гексоз на ворсинчатой поверхности клеток тощей кишки и почечных канальцев: один для глюкозы, а другой — общий для глюкозы и галактозы.
Почечная гликозурня. Для того чтобы почечную гликозурию не спутать с сахарным диабетом, следовало бы придерживаться следующих критериев Марбле: 1) гликозурия в отсутствие гипергликемии; 2) постоянная гликозурия с небольшими колебаниями, связанными с характером питания; 3) нормальная (или слегка уплощенная) сахарная кривая при проведении перорального глюкозотолерантного теста; 4) идентификация глюкозы в качестве восстанавливающего вещества мочи; 5) неизмененные накопление и утилизация углеводов. Необходимо исключить также синдром Фанкони, при котором почечная глюкозурия служит проявлением генерализованной дисфункции проксимальных канальцев. Частота этого состояния составляет менее 1:500. Оно обычно бывает доброкачественным, но иногда гликозурия может быть настолько выраженной, что вызывает полиурию и полидипсию. Еще реже в условиях стресса (например, при беременности и голодании) могут развиваться дегидратация и кетоз.
У здорового человека в клубочковом фильтрате глюкоза присутствует в той же концентрации, что и в плазме. В проксимальных почечных канальцах она реабсорбируется с помощью зависимого от натрия транспортного механизма, ингибируемого флоризином. Почки способны реабсорбировать глюкозу при большей ее концентрации в плазме (и, соответственно, в клубочковом фильтрате), чем в норме, поэтому она не появляется в моче до тех пор, пока не будет превышен порог реабсорбции. Та концентрация в плазме, при которой перешедшая в клубочковый фильтрат глюкоза начинает «ускользать» от реабсорбции в проксимальных канальцах, составляет 2000—2400 мг/л. Максимальная реабсорбционная способность почек оказывается превышенной, когда фильтрационная нагрузка достигает 325±36 мг/мин на 1,73 м2 поверхности тела; эта величина называется канальцевым максимумом для глюкозы (КмГ).
Известно два типа глюкозурии: тип А характеризуется снижением максимальной способности канальцев к реабсорбции, а тип Б — снижением порога гли-козурии, увеличением «наклона» кривой титрования и нормальным значением КмГ. У гомозигот по каждой из этих рецессивно наследуемых мутаций и при генетическом сочетании таких предположительно аллельных мутаций отмечается выраженная гликозурия. У облигатных гетерозигот из некоторых семей обнаруживается умеренное снижение почечного порога и КмГ; в случае повышения уровня глюкозы в плазме у них возникает умеренная гликозурия. Ген, ответственный за почечную гликозурию, сегрегируется вместе с набором лейкоцитарных антигенов гистосовместимости человека (HLA), что свидетельствует о его локализации на 6-й хромо-
170
соме. Неравновесного сцепления не отмечено, не был обнаружен и специфический антиген HLA, ассоциированный с почечной гликозурией.
Нарушение всасывания глюкозы и галактозы. При этом состоянии у ребенка, получающего молоко или пищу, содержащие лактозу, сахарозу, глюкозу или галактозу, развивается профузная водная диарея. Фруктозу или безуглеводиую диету он переносит хорошо. Специфическое нарушение всасывания в кишечнике можно подтвердить с помощью перорально го глюкозо толерантного теста, при котором не происходит сколько-нибудь выраженного повышения уровня глюкозы или галактозы в плазме. Соблюдение диеты, не содержащей глюкозы или галактозы, приводит к ликвидации симптомов. Несмотря на то что основной дефект транспорта сохраняется в течение всей жизни, с возрастом у большинства больных толерантность к глюкозе и галактозе повышается.