Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Клинические проявления. Первый больной умер от инфекции в возрасте 6 нед. У него была отмечена резкая задержка развития. У других детей клинические проявления варьировали: у двоих были выявлены мегалобластическая анемия и панцитопения, у троих — тяжелые нарушения функций спинного и головного мозга, а у одного клиническая симптоматика была очень скудной.
Диагностика и лечение. Биохимическими признаками заболевания служат гомоцистинурия, гипометионинемия и метилмалоновая ацидурия. Эти изменения могут быть выявлены и при пернициозиой анемии ювенильного или взрослого типа, при которой нарушено всасывание кобаламина в кишечнике. Дифференциальному диагнозу помогает определение сывороточной концентрации кобаламина:
156
низкой при пернициозной анемии и нормальной у больных с нарушением превращения кобаламина в коферменты. Окончательный диагноз требует доказательства нарушенного синтеза коферментов в культуре клеток. Лечение больных детей добавками кобаламина (1—2 мг/сут) достаточно перспективно: экскреция гомоцистина и метилмалоната почти достигает нормы; гематологические и неврологические признаки также нивелируются в той или нной степени.
Список литературы
Boers G. Н. J. et al: Heterozygosity for homocystinuria in premature peripheral and cerebral occlusive arterial disease. N Engl J Med 313:709, 1985.
McKusick V. A.: Homocystinuria, in Heritable Disorders of Connective Tissue, 4th ed.
St. Louis, Mosby, 1972, pp. 224—281.
MuddS.H., Levy H. L.: Disorders of transsulfuration, in The Metabolic Basis of Inherited Disease, 5th ed, J. B. Stanbury et al (eds). New York, McGraw-Hill, 1983, pp. 552—559.
-------- et al: Natural history of homocystinuria due to cystathionine 0-synthase
deficiency. Am J Hum Genet 37:709, 1985.
Rosenberg L. E., Scriver C. R.: Disorders of amino acid metabolism, in Metabolic Control and Disease, 8th ed, P. K. Bondy, L. E. Rosenberg (eds). Philadelphia, Saunders 1980, pp. 583—776.
Scriver C. R., Clow C. L.: Phenylketonuria: Epitome of human biochemical genetics.
N Engl J Med 303:1336, 1394, 1980.
WooS.L.C. et al: Cloned human phenylalanine hydroxylase gene allows prenatal diagnosis and carrier detection of classical phenylketonuria. Nature 306:151, 1983.
ГЛАВА 307
НАРУШЕНИЯ АМИНОКИСЛОТНОГО ОБМЕНА С НАКОПЛЕНИЕМ МЕТАБОЛИТОВ В ТКАНЯХ Леон Е. Розенберг (Leon Е. Rosenberg)
Ряд врожденных нарушений обмена веществ характеризуется отложением или накоплением в тканях избыточного количества отдельных метаболитов. Чаще всего это отражает нарушение процессов распада вещества, но в некоторых случаях механизм заболевания остается неизвестным. При многих заболеваниях накапливаются крупные молекулы, такие как гликоген, сфннголипиды, муколипиды, эфиры холестерина и мукополисахариды (см. гл. 313, 315 и 316), при других — металлы, например железо и медь (см. гл. 310 и 311). Наконец, существует группа болезней, при которых накапливаются сравнительно небольшие органические молекулы. К этой группе относится подагра (см. гл. 309), а также ряд нарушений аминокислотного обмена.
Алкаптонурия
Определение. Алкаптонурия представляет собой редкое нарушение катаболизма тирозина. Недостаточность фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты приводит к экскреции больших количеств этой кислоты с мочой и накоплению пигмента (окисленная гомогентизиновая кислота) в соединительной ткани (охро-ноз). Через много лет охроноз обусловливает развитие особой формы дегенеративного артрита.
Этиология и патогенез. Гомогентизиновая кислота—это промежуточный продукт превращения тирозина в фумарат и ацетоацетат. У больных с алкапто-нурией в печени и почках снижена активность оксидазы гомогентизиновой кислоты — фермента, катализирующего раскрытие фенольного кольца с образованием
157
малеилацетоуксусной кислоты. В результате в клетках и жидких средах организма накапливается гомогентизиновая кислота. Количество последней в крови больных ¦ увеличивается незначительно, поскольку она очень быстро выводится почками. За сутки с мочой может выделяться до 3—7 г гомогентизиновой кислоты, что практически не имеет патофизиологического значения. Одиако гомогентизиновая кислота и ее окисленные полимеры связываются коллагеном, что приводит к усилению накопления серого или сине-черного пигмента. При этом механизмы развития дистрофических изменений в хрящах, межпозвонковых дисках и других соединительнотканных образованиях неизвестны, но могли бы заключаться в простом химическом раздражении соединительной ткани или нарушении ее метаболизма.
Алкаптонурия была первым заболеванием человека с установленным ауто-сомным рецессивным наследованием. Больные гомозиготы встречаются с частотой примерно 1:200 ООО. Гетерозиготные носители клинически здоровы и не экскрети-руют гомогентизиновую кислоту с мочой даже после нагрузки тирозином.
Клинические проявления. Алкаптонурия может оставаться нераспознанной вплоть до зрелого возраста, когда у большинства больных развивается дистрофическое повреждение суставов. До того времени способность мочи больных темнеть при стоянии, равно как и легкое изменение окраски склер и ушных раковин, может не привлекать к себе внимания. Последние проявления (изменение окраски) служат обычно самыми ранними внешними признаками заболевания и появляются в возрасте после 20—30 лет. Характерны очаги серо-коричневой пигментации склер и генерализованное потемнение ушных раковин, проти во за витка и, наконец, завитка. Ушные хрящи могут фрагментироваться и утолщаться. О х р о н о з н ы й артрит проявляется болью, тугоподвижностью и некоторым ограничением амплитуды движений в тазобедренных, коленных и плечевых суставах. Появляются непостоянные приступы острого артрита, которые могут напоминать ревматоидные, но мелкие суставы обычно остаются интактными. Часто поздние проявления сводятся к ограничению подвижности и анкилозу пояснично-крестцового отдела позвоночника. Присоединяется пигментация сердечных клапанов, гортани, барабанной перепонки и кожн. Иногда у больных в почках или предстательной железе образуются пигментированные камни. У больных старшего возраста чаще определяются дистрофические изменения сердечно-сосудистой системы.
