Антибактериальные лекарственные средства. Методы стандартизации препаратов - Хабриев Р.У.
ISBN 5-255-04072-1
Скачать (прямая ссылка):
Если значение почечного клиренса больше, чем fu х СКФ, это означает, что в проксимальных канальцах препарат не только фильтруется, но и подвергается очистке благодаря активной канальцевой секреции. Примером такого препарата служит пенициллин. Некоторые препараты препятствуют активной канальцевой секреции, что является основой взаимодействия некоторых из них — пробеницид препятствует активной секреции пенициллина, пролонгируя его действие, фуро-семид блокирует секрецию аминогликозидов, что может привести к появлению органотоксических эффектов — ототокси-ческому и нефротоксическому вплоть до развития нефронек-роза при длительном применении указанной комбинации, фу-росемид подавляет также клиренс ампициллина и цефалоспо-ринов.
Высокий процент выведения антибиотика почками в неизмененном виде или в форме активных метаболитов позволяют выбирать их для лечения инфекции мочевых путей (большая часть современных антибиотиков). При низком проценте выведения почками и высоком проценте выведения с желчью антибиотик не может быть применен для лечения инфекции этой локализации (большинство препаратов группы эритромицина).
При выборе препарата для лечения инфекций мочеполовых органов следует учитывать кислотность мочи.
В зависимости от влияния кислотности мочи на активность различают следующие антибиотики.
1. Противомикробные препараты, эффективные при кислой реакции мочи (pH 5.0-6.5): пенициллины, тетрациклины, новобиоцин, 8-оксихинолины, хинолины, рифампицин, фу-радонин, фуразолин.
118
2. Противомикробные препараты, эффективные при щелочной реакции мочи (pH 7.5-8.5): макролиды, линкомицин, аминогликозиды.
3. Противомикробные препараты, эффективность которых не зависит от pH мочи: хлорамфеникол, полимиксины, цефа-лоспорины, ристомицин, ванкомицин, фурацилин, фуразоли-дон, циклосерин.
Для подкисления мочи используют аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, для подщелачивания — содовое питье, щелочную минеральную воду.
Применение антимикробных препаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
Большинство АМП либо частично, либо полностью выводятся из организма через почки. Поэтому у пациентов с нарушениями функции почек режимы их дозирования требуют коррекции. В противном случае вследствие замедления экскреции препаратов и увеличения периода их полувыведения возможна потенциально опасная кумуляция АМП в организме с повышением риска токсических эффектов.
В последние годы значительно расширилась информация о необходимости изменения режима дозирования антибиотиков при почечной недостаточности (снижение дозы препарата или удлинение интервала между введением JIC) в зависимости от уровня снижения клиренса креатинина или уровня креатина в сыворотке крови, при проведении гемодиализа, при пересадке почки.
Следует учитывать, что даже при нормальном клиренсе креатинина и концентрации мочевины в крови у пожилых людей почечный резерв снижен и после 70 лет необходимо уменьшать дозы препаратов.
Скорость почечной элиминации препаратов снижается при дегидратации, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, задержке мочи.
Выделяют антибиотики, режим введения которых корригируется при:
• заболеваниях желчевыводящих путей и печеночной недостаточности: хлорамфеникол, эритромицин, доксицик-лин, фузидиевая кислота, диклоксациллин, рифами-цины;
• заболеваниях почек и снижении клиренса креатинина:
— при снижении клиренса креатинина ниже 80 мл/мин: аминогликозиды, карбенициллин, полимиксин В, тетра-циклины (кроме доксициклина);
— при снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин: бензилпенициллин, ампициллин, метициллин, оксацил-лин, цефалоспорины.
119
Замедленное выведение АМП и их метаболитов при почечной недостаточности повышает риск их токсического действия как на отдельные системы, так и на организм в целом. Чаще всего страдают ЦНС, кроветворная и сердечно-сосудистая системы. Выведение АМП и их метаболитов с мочой зависит от состояния клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. При почечной недостаточности период полувыведения многих АМП может удлиняться в несколько раз. Поэтому перед назначением препаратов, которые активно выводятся с мочой (аминогликозиды, (3-лактамы и др.), необходимо определить клиренс креатинина и при его снижении либо уменьшить суточные дозы антибиотиков, либо увеличить интервалы между отдельными введениями. Это особенно актуально при тяжелой почечной недостаточности с дегидратацией, когда даже первая доза должна быть снижена. В ряде случаев, если имеются выраженные отеки, может потребоваться обычная (или даже несколько завышенная) первоначальная доза, которая позволит преодолеть избыточное распределение препарата в жидкостях организма и достичь нужной концентрации (бактерицидной или бактериостатиче-ской) в крови и тканях.
Сведения об особенностях режима дозирования некоторых антибиотиков при почечной и печеночной недостаточности представлены в Приложении 1-2 — «Дозирование антиинфекционных препаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью» и в разделе «Характеристика отдельных групп антибактериальных JIC».
