Антибактериальные лекарственные средства. Методы стандартизации препаратов - Хабриев Р.У.
ISBN 5-255-04072-1
Скачать (прямая ссылка):
В последние годы трактовка фармакодинамики АМП расширилась. В нее входит взаимоотношение между концентрациями препарата в организме или в искусственной модели и его антимикробной активностью. Исходя из этого, выделяют две группы антибиотиков:
1-я — с концентрационнозависимой антимикробной активностью;
2-я — с времязависимой активностью.
Для первой группы препаратов, примером которых являются аминогликозиды или фторхинолоны, степень гибели бактерий коррелирует с концентрацией антибиотика в биологической среде, например в сыворотке крови. Поэтому целью режима дозирования является достижение максимально переносимой концентрации препарата.
Для АМП с времязависимым антимикробным действием наиболее важным условием является длительное поддержание концентрации на относительно невысоком уровне (в 3-4 раза выше МПК), причем при повышении концентрации препарата эффективность терапии не возрастает. К АМП с времязависимым типом действия относятся пенициллины, цефалоспорины. Целью режимов их дозирования является поддержание в сыворотке крови и очаге инфекции концентрации препарата, в 4 раза превышающей МПК. При этом необязательно, чтобы уровень АМП был выше МПК в течение всего интервала между дозами. Достаточно, чтобы такая концентрация сохранялась в течение 40-60 % временного интервала между дозами (см. раздел 6.3.).
К фармакодинамическим характеристикам антимикробных ЛС относят также типы (эффекты) их действия — бактерицидный (вызывает гибель инфекционного агента) и бактериоста-тический (приостанавливает размножение микроорганизма).
95
Термины «бактериостатический» и «бактерицидный» являются относительными, так как одни и те же препараты могут обладать «цидным» и «статическим» действием. Это определяется видом микроорганизма, концентрацией АМП и длительностью экспозиции. Так, ванкомицин в отношении стрептококков и энтерококков оказывает бактериостатическое действие, а в отношении стафилококков — бактерицидное действие. Макролиды обычно действуют бактериостатически, однако в высоких концентрациях (в 2-4 раза превышающих МПК) они оказывают бактерицидный эффект на S. pyogenes, S. pneumoniae.
Выделение бактерицидных и бактериостатических эффектов АМП имеет практическое значение при лечении тяжелых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Это связано с тем, что при нормальном иммунитете приостановление размножения микроорганизмов оказывается вполне достаточным, чтобы элиминацию патогенных микоорганизмов завершила иммунная система.
Бактерицидные препараты являются препаратами выбора при тяжелых инфекциях или у пациентов с нарушениями иммунитета: больные СПИДом, лица, получающие иммуносу-прессивную терапию, цитостатики, больные бактериальным эндокардитом, остеомиелитом, менингитом, при тяжелых инфекциях головы и шеи (эндофтальмит, ангина Людвига), ней-тропеническая лихорадка и др.
Число антибиотиков — бактериостатиков невелико: тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, природные макролиды, налидиксовая кислота и некоторые другие. Вновь создаваемые противомикробные препараты, поступающие на фармацевтический рынок, обладают преимущественно бактерицидным эффектом действия.
С позиций фармакодинамики выбор антимикробного препарата проводится по его спектру активности, подтвержденному в клинических рандомизированных, проспективных исследованиях.
Существуют объективные и субъективные сложности определения возбудителя, как при острой бактериальной инфекции, так и при необходимости профилактического применении противомикробных препаратов. В ряде случаев они обусловлены:
— отсутствием субстрата для исследования (острая пневмония в первые часы и дни заболевания, острые гнойновоспалительные заболевания хирургического профиля, послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения и т. д.);
— значительными сроками, необходимыми для проведения бактериологических исследований (3-5 дней);
— отсутствием микробиологических лабораторий (особенно в поликлинической сети лечебных учреждений и т. д.);
96
— сложностью верификации альтернативных возбудителей;
— возникновением устойчивости микробов к антибактериальным препаратам и сложности их выявления.
Все это является причиной того, что в клинической практике во всем мире назначение первого противомикробного препарата практически всегда осуществляется эмпирически.
Эмпирическая терапия опирается на глобальные тенденции развития антибиотикорезистентности бактерий. Более обоснованным может быть эмпирический выбор АМП, если он опирается на результаты локальных эпидемических исследований бактериальных инфекций. Современное деление инфекций на «госпитальные» и «внебольничные» также является ориентиром при выборе АМП для эмпирической терапии и возникло в связи большими различиями в этиологии этих инфекций.
Рекомендации по эмпирической терапии бактериальных инфекционных заболеваний представлены в Приложении №1-1 — «Выбор антимикробных препаратов в зависимое™ от клинической картины и предполагаемого возбудителя».
