Антибактериальные лекарственные средства. Методы стандартизации препаратов - Хабриев Р.У.
ISBN 5-255-04072-1
Скачать (прямая ссылка):
Пациенты, находящиеся в палатах интенсивной терапии Нарушения функции почек
Состояния, изменяющие фармакокинетику АГ (лихорадка, ожирение, ожоги, муковисцидоз)
Гемодиализ и/или перитонеальный диализ Появление симптомов нефро- и/или ототоксичности Недостаточная эффективность АГ Пациенты в возрасте до 3 лет и старше 60 лет
Таблица 7.18. Терапевтические концентрации аминогликозидов в крови
Препарат Концентрация, мкг/мл
пиковая, не менее остаточная, не более
Г ентамицин 6-10 2
Тобрамицин 6-10 2
Нетилмицин 6-10 2
Амикацин 20-30 10
Снижение клиренса более чем на 25 % от исходного уровня может свидетельствовать о нефротоксическом действии, а более чем на 50 % — требует отмены АГ.
Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛ М) аминогликозидов. Для аминогликозидов доказана взаимосвязь между их концентрацией в сыворотке крови, терапевтическим эффектом и вероятностью развития HP. В то же время их фармакокинетика имеет большие индивидуальные колебания. Вследствие этого при введении средних доз АГ примерно у половины пациентов отмечаются суб-терапевтические концентрации.
Проведение ТЛМ особенно необходимо пациентам с повышенным риском токсичности АГ или при подозрении на их токсическое действие с повышенным риском токсичности АГ или при подозрении на их токсическое действие (табл. 7.17).
При ТЛМ определяют два клинически важных параметра (табл. 7.18):
1) пиковую концентрацию аминогликозида в сыворотке крови через 60 мин после в/м введения или через 15 мин после окончания в/в капельного введения (определяемый параметр позволяет контролировать эффективность лечения);
2) остаточную концентрацию — перед введением очередной дозы (свидетельствует о степени кумуляции аминогликозида и позволяет контролировать безопасность терапии).
Установление пиковой концентрации не ниже порогового
246
значения свидетельствует о достаточности используемой дозы, при этом ее высокие уровни не представляют опасности для пациента.
Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень, свидетельствует о кумуляции АГ и опасности развития токсических эффектов. В этом случае снижают суточную дозу или удлиняют интервал между введениями. При использовании режима с однократным введением всей суточной дозы достаточно определения только остаточной концентрации АГ.
HP
Аминогликозиды обладают потенциальной нефротоксич-ностью, ототоксичностью и могут вызывать нервно-мышечную блокаду.
Нефротоксичность — аминогликозиды избирательно концентрируются в клетках коркового слоя почек и могут вызвать структурные и функциональные изменения в проксимальных канальцах. При умеренных дозах препаратов наблюдается набухание эпителия канальцев, при высоких — острый канальцевый некроз. Электронно-микроскопическое исследование в эксперименте показало, что эти изменения возникают уже после 2 дней лечения аминогликозидами. Энзимурия (аланиноаминопептидазы) является ранним признаком неф-ротоксичности. Повышение уровня креатинина сыворотки служит предвестником поражения нефрона и нарушения его функции. Наблюдаются также гипокалиемия, глюкозурия, ги-покальциемия, алкалоз, индуцируемые АГ.
Клинически нефротоксический эффект может проявляться значительным увеличением или уменьшением частоты мочеиспускания либо уменьшением количества мочи, повышенным чувством жажды. При лабораторном контроле могут отмечаться снижение клубочковой фильтрации (проба Реберга) и повышение уровня креатинина в сыворотке крови. Факторами риска нефротоксичности являются исходные нарушения функции почек, пожилой возраст, высокие дозы или длительные курсы лечения, одновременное применение других неф-ротоксичных препаратов (амфотерицина В, полимиксина В, ванкомицина, петлевых диуретиков, циклоспорина).
Выраженность симптомов нефротоксичности дозозависима, обычно при снижении дозы АГ или их отмене симптомы нефротоксичности обратимы.
Для предупреждения нефротоксичности предлагается проводить контроль энзимурии (аланинаминопептидазы) и про-теинурии.
Ототоксичность —тяжелое проявление побочного действия аминогликозидов.
247
Обусловлена проникновением АГ в перилимфу с поражением сенсорных клеток внутреннего уха и их деструктивными изменениями. Ототоксичность проявляется снижением слуха, шумом, звоном или ощущением «заложенности» в ушах. Факторами риска являются пожилой возраст, исходные нарушения слуха, высокие дозы или длительные курсы лечения, одновременное назначение других ототоксичных препаратов.
Вестибулотоксичность проявляется нарушением координации движений, головокружением. Чаще развивается у пациентов пожилого возраста, при исходных вестибулярных расстройствах, использовании высоких доз, длительных курсов лечения.
Нервно-мышечная блокада — обычно возникает у взрослых при введении обычных доз АГ. Проявляется угнетением дыхания вплоть до полного паралича дыхательных мышц. Факторы риска: исходные неврологические заболевания (паркинсонизм, миастения), ботулизм, одновременное или предшествующее применение миорелаксантов, нарушение функции почек. Меры помощи: в/в введение раствора кальция хлорида или антихолинэстеразных препаратов.
