Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Место катетеризации рекомендуется менять каждые 24-48 часов.
Стандарт удаления венозного катетера
1. Вымыть руки.
2. Прекратить инфузию и снять защитную повязку.
3. Обработать руки антисептиком и надеть перчатки.
4. От периферии к центру удалить фиксирующую повязку без использования ножниц.
5. Медленно и осторожно удалить катетер из вены.
6. Осторожно прижать место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут.
7. Место катетеризации обработать кожным антисептиком.
8. Наложить на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксировать её лейкопластырем.
9. Проверить целостность канюли катетера. При наличии тромба или при подозрении на инфицирование катетера, кончик канюли отрезать стерильными ножницами, поместить в стерильную пробирку и направить в бактериологическую лабораторию на исследование.
10. Утилизировать отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.
Вены, которые не следует катетеризировать
1. Жёсткие на ощупь и склерозированные.
2. Сгибательных поверхностей суставов.
3. Близко расположенные к артериям или их проекциям.
4. Нижних конечностей.
5. Ранее катетеризированные.
6. На конечностях с переломами.
Основы инфузионной терапии
183
7. Ладонной поверхности рук.
8. На конечностях, на которых проводились хирургические вмешательства.
Центральные венозные доступы. Их преимущества неоспоримы. Центральные доступы обеспечивают возможность длительного (до нескольких недель) проведения массивных инфузий, в том числе концентрированных растворов, не ограничивая при этом подвижности больного. Они не имеют альтернатив при интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, парентеральном питании, дезинтоксикационной терапии, измерении центрального венозного давления (ЦВД), невозможности катетеризации периферических вен и т.д. Абсолютные противопоказания к постановке центральных венозных катетеров довольно немногочисленны (воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травмы в области ключиц). Другие противопоказания, упоминаемые некоторыми авторами, весьма условны — это нарушения свертывающей системы крови, двусторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены.
Центральные венозные доступы — это катетеризация верхней полой вены или, крайне редко, нижней полой вены. Для установки катетера в верхней полой вене наиболее часто используют подключичные вены, реже — наружные яремные, а в нижней полой вене — бедренные вены.
Катетеризация центральных вен осуществляется по методики Сельдингера. Для этого используются специальные наборы, в которые входят пункционные иглы, гибкие проводники для катеров и собственно катетеры. Пункционные иглы имеют длину 10-12 см, диаметр внутреннего просвета составляет 1,5-2 мм (G 16, G 18), а угол среза острия — 40-45°. Стандартный проводник имеет диаметр 0,89 мм и длину 50 см. Длина катетеров находится в пределах 15-20 см, наружный диаметр составляет 4 мм. Катетеры изготавливаются из полиуретана, они обязательно должны быть рентгеноконтрастными.
Катетеризация верхней полой вены через подключичную вену — наиболее распространенная и предпочтительная манипуляция. Широкое использование такого подхода обусловлено анатомо-физиологи-ческими особенностями подключичной вены (рис. 42). Эта вена отличается большим диаметром, постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ориентирами. Влагалище вены сра-Рис. 42. Центральные вены. Стрелкой щено с надкостницей ключицы,
указаны правая и левая подключичные вены 1-го ребра и с ключично-грудной
184
Глава 4
фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и препятствует ее спаданию даже при резком уменьшении ОЦК. Расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничивает подвижности больных (не только в постели, но и позволяет им ходить). Самое главное, что значительный просвет подключичной вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразованию по ходу катетера, а еще больший просвет и скорость кровотока в верхней полой вене, где располагается срез катетера, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают возможность одномоментного введения значительных количеств жидкости на протяжении длительного времени. Кроме этого, низкое давление в подключичной вене и плотность окружающих ее тканей препятствуют возникновению постинъекцион-ных гематом.
Подключичная вена является непосредственным продолжением подмышечной, границей между ними служит наружный край 1-го ребра. Здесь вена лежит на верхней поверхности 1-го ребра позади ключицы, располагаясь в предлест-ничном промежутке впереди передней лестничной мышцы, затем она отклоняется внутрь и вниз и подходит к задней поверхности грудино-ключичного сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовную вену. Слева в венозный угол впадает грудной лимфатический проток. Слияние правой и левой плечеголовных вен образует верхнюю полую вену. Спереди на всем протяжении подключичная вена отделена от кожи ключицей, достигая своей наивысшей точки на уровне ее середины. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артерию разделяет передняя лестничная мышца с расположенным на ней диафрагмальным нервом, уходящим за вену, а затем в переднее средостение. У новорожденных и детей до 5 лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте — на границу между внутренней и средней третями ключицы. Диаметр вены у новорожденных 3-5 мм, у детей до 5 лет — 3-7 мм, у детей старше 5 лет — 6-11 мм, у взрослых — 11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых составляет 2-3 см.
