Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Разработки методов профилактики ангиогенных инфекций продолжаются. Эффективными оказались бактериальные фильтры для инфузионных систем. Для прикрытия области катетеризации были созданы прозрачные полупроницаемые повязки. Они позволяют визуально контролировать область катетеризации, не нуждаются в частой замене, сокращают затраты труда персонала и даже допускают мытье пациентов под душем. Разрабатываются катетеры и манжеты с покрытием или импрегнированием антибиотиками и антисептиками. В частности, заслуживают внимания работы, посвященные импрегнированным катетерам. При импрегнации наружной и внутренней поверхности катетеров обнаружено снижение количества ангиогенных инфекций по сравнению с катетерами, покрытыми только с наружной стороны или без импрегнации вовсе. Преимущества наблюдаются после 6-го дня катетеризации, однако спустя 30 сут они нивелируются. Созданы катетеры с манжетами, покрытыми ионами платины или серебра. Наиболее безопасными сегодня признаны методики катетеризации с так называемыми туннельными центральными катетерами, в которых используются герметизирующие ложе катетера манжеты и полностью имплантированные катете-
Основы инфузионной терапии
177
ры, для которых создается туннель под кожей и имеется подкожный порт для введения иглы от инфузионной системы.
До настоящего времени нет исследований, доказывающих снижение частоты ангиогенных инфекций при профилактическом применении антибиотиков.
Есть работы, показывающие позитивное значение содержащих антибиотики и антисептики мазей, которые наносят на область постановки катетеров. К таким мазям относятся мази с повидон йодом и мупироцином. Однако при применении мазей с антибиотиками без фунгицидной активности может увеличиваться частота колонизации Candida spp. Кроме того, во избежание химического повреждения катетера, мазевые основы должны быть совместимы с материалом катетера.
Положительные результаты получены от использования в качестве "жидких заглушек" катетеров растворов, содержащих и гепарин, и антибиотики. Растворы антикоагулянтов сами по себе широко применяются для профилактики тромбоза катетеров. Область отложения тромбов, фибрина и тромбина может быть местом колонизации сосудистых катетеров, поэтому применение антикоагулянтов может косвенно влиять на частоту возникновения ангиогенной инфекции. Так как большинство растворов гепарина содержат консерванты, обладающие также и антимикробной активностью, уменьшение числа осложнений может быть не только результатом снижения образования тромбов, но и наличия консервантов или суммарного эффекта. Большинство современных катетеров центральных вен имеют покрытие из гепарина и консерванта с антимикробной активностью.
Доступы к сосудам
Выбор сосуда для введения инфузионных растворов и способ проникновения в кровеносное русло через его стенку полностью зависят от характера планируемой инфузионной терапии.
В подавляющем большинстве случаев инфузионная терапия проводится внутривенно.
Внутриартериальный путь введения медикаментов более редок. Он используется, во-первых, при угрожающих жизни состояниях, во-вторых, для проведения регионарной или селективной терапии. Показаниями для срочных внутри-артериальных инфузий являются: остановка сердца при клинической смерти, вызванной массивной кровопотерей; терминальные состояния, связанные с длительной гипотензией; внезапное массивное кровотечение во время операций; электротравма; асфиксия различной этиологии. Регионарные или селективные внутриартериальные инфузии осуществляются в цельях создания максимальной концентрации лекарственных препаратов в очагах поражения при онкологических заболеваниях, гнойно-деструктивных поражениях органов брюшной полости (деструктивный панкреатит, разлитой перитонит и др.), конечностей (остеомиелит), для тромболизиса при тромбозах, тромбоэмболиях и облите-рирующих заболеваниях артерий. При внутриартериальном введении проникновение медикаментозных средств в ткани бывает более быстрым ввиду их вы-
178
Глава 4
сокой концентрации. По сравнению с внутривенным путем введения минуются тканевые фильтры — легкие, печень, почки, в которых могут происходить задержка, разрушение и выведение фармакологически активных веществ.
В экстренных случаях внутриартериальные инфузии проводят путем чрескожной пункции артерии или катетеризации по Сельдингеру. Когда это не удается, артерию обнажают разрезом и производят ее пункцию или артериотомию. Чаще всего используют крупные центральные артерии (плечевую, бедренную, сонную) или периферические (лучевую и заднюю большеберцовую), которые наиболее доступны и после использования, при необходимости, могут быть перевязаны без боязни развития ишемии тканей. Особенностью внутриартериаль-ных инфузий является необходимость создания высокого давления (160— 200 мм рт .ст.), благодаря которому вводится инфузат. Внутриартериальные инфузии чреваты серьезными осложнениями. К последним относятся: а) спазм артерии, могущий вызвать ишемию и даже некроз тканей; б) аррозивное кровотечение, гематома, ложная аневризма; в) тромбоз артерии; г) воздушная эмболия; д) неврит (вплоть до пареза и паралича) сопутствующего артерии нерва.
