Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Материально-технический фактор определяется такими моментами, как материал, из которого изготавливается игла или сосудистый катетер, место и способ их введения в сосуд, метод фиксации, длительность нахождения в сосуде и
Основы инфузионной терапии
175
т.д. Выяснилось, что большинство нозокомиальных ангиогенных инфекций связано с применением центральных венозных катетеров. В этиологической структуре возбудителей наиболее частыми были коагулазонегативные стафилококки (CNS) и Staphylococcus aureus. Миграция бактерий с поверхности кожи через область введения катетера с последующей контаминацией (инфицированием, колонизацией) катетера являлась наиболее частым путем распространения инфекции при кратковременной катетеризации периферических вен. Контаминация порта катетера и самого катетера были характерны для длительно стоящих катетеров. Редко колонизация катетера происходила гематогенно из другого очага инфекции или вследствие контаминации инфузионного раствора. Наиболее важным открытием было то, что в развитии ангиогенных инфекций имеет значение материал катетера. Недостаточно гладкая поверхность катетеров, их тром-богенность способствовали адгезии микробов, поэтому катетеры, массово производимые из полиэтилена и поливинилхлорида, были особенно уязвимы для микробной колонизации и инфицирования. Установлено, что в этом смысле наиболее безопасными материалами являются тефлон, силикон и полиуретан. При инфузиях через стальные иглы количество инфекционных осложнений оказалось точно таким же, как при применении тефлоновых катетеров.
Также выяснилось, что частота развития инфекции определяется количеством флоры на коже и поэтому зависит от места катетеризации. Так, катетеризация в области нижних конечностей имеет более высокий риск инфекции, чем в области верхних конечностей. Риск флебита ниже при катетеризации вен кисти по сравнению с венами запястья и предплечья. Катетеризация подключичной вены оказалась более предпочтительной по сравнению с катетеризацией яремной или бедренной вен. Бесшовная фиксация катетера имеет преимущества перед подшиванием катетера.
Фактор медицинского персонала также оказался чрезвычайно важным. Стало ясно, что для коротких периферических катетеров правильная обработка рук перед установкой катетера в сочетании с последующим правильным уходом за катетером являются надежной защитой от инфекции. Эффективная обработка рук достигается применением безводных средств на основе спиртов или антибактериального мыла с последующим смыванием мыла водой. При этом правильная асептическая техника не предполагает обязательного надевания стерильных перчаток, но их использование защищает от инфекций персонал. По сравнению с периферическими катетерами центральные катетеры несут в себе значительно более высокий риск инфекции. Следовательно, уровень защиты от инфицирования при катетеризации центральных вен должен быть более строгим. Максимальный объем асептики (шапочка, маска, стерильный халат, стерильные перчатки и широкая обработка операционного поля) при проведении катетеризации значительно снижает частоту инфицирования. При катетеризации центральных вен через периферические вены также должен применяться максимальный объем асептики.
В отношении частных вопросов, было выявлено, что наиболее эффективным антисептиком для обработки областей катетеризации артерий и централь-
176
Глава 4
ных вен является 10 % раствор повидон йода. Однако имеются данные, что использование 2 % водного раствора хлоргексидина снижает количество осложнений не только по сравнению с 70 % раствором этилового спирта, но и с повидон йодом.
Оптимальный интервал для замены систем для внутривенных инфузий составляет 96 ч. В случаях вливания жидкостей с повышенной вероятностью контаминации (жировые эмульсии, компоненты крови) показана более частая замена систем, так как эти препараты являются независимыми факторами риска развития инфекции. Дополнительные порты с кранами (для введения лекарств, растворов, забора крови) представляют собой потенциальную опасность внедрения микроорганизмов в катетер, сосуды и инфузионные жидкости (контаминация кранов достигает 45-50 % случаев).
Важным этапом всей этой работы было обобщение мирового опыта методов профилактики ангиогенных инфекций в виде Рекомендаций, вышедших в 1996 г. в США. В 2002 г. были опубликованы исправленные и дополненные Рекомендации (они приведены ниже), содержащие новые и систематизирующие уже известные данные, интерес к которым быстро возрастает, так как предлагаемые методы связаны с правильным систематическим применением способов профилактики ангиогенных инфекций и не предполагают значительного увеличения материальных затрат.
В результате усилий, направленных на повышение безопасности катетеризации сосудов, в конце 90-х годов количество ангиогенных инфекций снизилось (например, в США — с 300 000 случаев в год до 87 000). При этом наблюдались изменения в спектре их возбудителей. В начале 90-х годов наиболее частыми возбудителями были уже не только стафилококки, но и энтерококки. В конце 90-х годов количество осложнений, вызванных энтерококками, возросло более чем в 1,5 раза, но, кроме этого, увеличилась роль патогенных грибов рода Candida (С. spp., С. albicans, С. glabrata, С. krusei).
