Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
— частично, 50 000-65 000*— в ничтожных количествах, а более крупные молекулы — не проходят вовсе.
Ретикуло-эндотелиальная система — это диффузная система гистологических структур, контролирующая проникновение в сосудистое русло посторонних молекул и частиц с молекулярной массой более 10 000. РЭС образована ансамблями соединительнотканных клеток различных классов: гистиоцитов, ретику-лоцитов, оседлых и мигрирующих макрофагов в содружестве с эндотелиальными клетками капилляров и капиллярных синусов некоторых органов (главным образом печени, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга). Механизмы функционирования РЭС до конца не изучены. Главное в ее деятельности - распознавание попавших в кровь ксеногенных частиц и фагирование их. Процесс распознавания осуществляется оседлыми макрофагами (клети Купера печени, макрофаги пульпы селезенки) совместно с эндотелиальными клетками и, возможно, с ретикулоцитами. Фагоцитоз производится макрофагами. После поглощения чужеродных веществ в их цитоплазме образуются эндосомы (фагосомы), в которых судьба молекул или частиц может решиться по-разному. Наиболее часто они подвергаются ферментативному расщеплению на более мелкие фрагменты. При этом могут образоваться безвредные вещества, которые либо мета-болизируются в гепатоцитах или других клетках до еще более простых соединений, либо выводятся из организма почками или печенью (с желчью). Иногда в процессе лизиса образуются токсические продукты. Это приводит к повреждению вначале макрофагов, затем, после их гибели и выхода токсинов наружу,
140
Глава З
других клеток РЭС и лимфоидных тканей, а при высокой концентрации токсинов — и прочих органов и тканей. Наконец, метаболические превращения в фа-госомах могут либо не выполняться вовсе, либо осуществляться очень медленно, месяцами и даже годами, что также неблагоприятно, поскольку на все это время РЭС оказывается блокированной.
В связи с этим круг проблем, возникших при создании коллоидных растворов для введения в кровеносное русло, можно очертить следующим образом. При использовании коллоидных частиц молекулярной массой менее 10 ООО не возникает опасений, связанных с накоплением препарата в РЭС, однако в сосудистом русле введенные вещества циркулируют кратковременно — из-за быстрого выведения почками. При использовании более крупных молекул должна быть полная уверенность в том, что при улавливании их ретикуло-эндотелиаль-ной системой последняя не будет повреждаться или блокироваться.
Первым коллоидным раствором для инфузий был раствор желатины, который в 1915 г. применил J. Hogan для лечения тяжелой кровопотери. Однако в силу ряда недостатков этого вещества в те годы широкого распространения метод не получил. Более основательно приступили к созданию высокомолекулярных препаратов для инфузий в 30-40-х годах.
Препараты на основе подивинилпирродидона
Первыми синтетическими коллоидными плазмозаменителями явились препараты на основе поливинилпирролидона (ПВП). В клинической практике в 1940 г. был использован препарат ’’Перистой" (Reppe, Weese и Hecht). В СССР аналогичный препарат под названием ’Темодез" был синтезирован значительно позже сотрудниками Института органической химии АН СССР и Центрального института гематологии и переливания крови.
Поливинилпирролидон — полимер, мономером которого является 1-винил -2-пирролидон (синонимы: N-винил-а-пирролидон, N-винил-бутиролактам), имеющий молекулярную массу 115 (рис. 31).
В промышленности винилпирролидон получают из ацетилена и формальдегида. При его полимеризации образуется поливинилпирролидон (рис. 32).
Рис. 31. Формула винил пиррол идона Рис. 32. Формула поливинилпирролидона
Препараты для инфузионной терапии
141
Сегодня в медицине используются полимеры с молекулярной массой 8 000±2 ООО, этому соответствуют полимерные цепи, содержащие 50-90 мономеров. Длина отдельных молекул колеблется от 30 до 40 нм, а их толщина не превышает 0,7 нм. Понятно, что, имея такие параметры, молекулы поливинилпирро-лидона не могут долгое время удерживаться в кровеносном русле и быстро выводятся почками (правда, скорость фильтрации через почечную мембрану несколько снижается из-за линейной формы молекул). Более значительное увеличение молекулярной массы полимера исключается, так как это чревато проявлениями токсических эффектов. Нежелательные эффекты проявляются уже при массе полимера 12 600±2 700. К сожалению, об этом стало известно относительно недавно. До середины 90-х годов за рубежом, а в странах СНГ — даже дольше применялись препараты, содержащие поливинилпирролидоны именно указанного массового спектра. К тому времени многочисленные исследования показали, что высокомолекулярный поливинилпирролидон при многократном введении в организм вызывает специфическое заболевание — поливинилпирролидоновый теза-урисмоз (ПВП-тезаурисмоз). Тезаурисмозами в медицине называются заболевания, связанные с патологическим накоплением в тканях и органах какого-либо химического элемента или вещества (например, болезнь Коновалова-Вильмса — медный тезаурисмоз). ПВП-тезаурисмоз связан с накоплением полимера в клетках РЭС. Было установлено, что спустя определенный промежуток времени после многократного применения высокомолекулярного поливинилпирролидона у некоторых больных могут возникать тяжелые повреждения иммунной системы. Развившееся заболевание приобретает хроническую форму. Особенно часто ПВП-тезаурисмоз был отмечен у детей, у которых он протекал в более тяжелой форме. В связи с этим Министерством здравоохранения Украины было принято решение о прекращении с 1 мая 1998 г. регистрации всех инфузионных препаратов с названием "Гемодез" (как отечественного, так и зарубежного производства), имеющих относительную молекулярную массу 12 600±2 700.
