Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
По окончании оперативного вмешательства отрицательные воздействия на организм больного не прекращаются. В раннем послеоперационном периоде сохраняет свою актуальность болевой фактор; едва ли не большее значение, чем в ходе операции, приобретают такие проблемы, как гиповолемия, нарушения электролитного состава плазмы, кислотно-щелочного равновесия, газообмена. Повышается угроза токсических эффектов отдельных лекарств и медикаментозной анафилаксии. В ранние сроки после хирургических вмешательств, особенно полостных, добавляются новые, требующие решения проблемы. К ним относятся нарушения энергетического и белкового обменов, хирургическая инфекция (гнойно-септические осложнения, интоксикация, септический или надпочечниковый шок).
Строго говоря, нарушениями энергетического обмена сопровождается и ход оперативных вмешательств. Однако в раннем послеоперационном периоде, который длится несколько суток и более, энергетические потери представляет собой значительную угрозу.
Наиболее важной формой сохранения и использования энергии в клетках является АТФ. Расщепление АТФ до АДФ или АМФ — высокоэнергетическая реакция. Химическая энергия гидролиза АТФ используется для сопряжения с эндоергическими процессами, такими, как биосинтез, движение и транспорт.
Патофизиологические аспекты состояний,
в лечении которых применяется инфузионная терапия
91
Изменение свободной энергии гидролиза фосфоангидридных связей в АТФ составляет от 30 до 35 кДж/моль. В организме суммарное содержание коферментов (АТФ, АДФ и АМФ) незначительно и составляет всего 3-4 г. Калорийность суточного рациона человека составляет примерно 12 ООО кДж. При к.п.д. 50 % такая энергия достаточна для образования 120 моль АТФ, т.е. примерно 65 кг! Учитывая его реальное содержание в организме, становится понятным, что каждая молекула АДФ должна ежедневно тысячекратно фосфорилироваться до АТФ и вновь дефосфорилироваться. В ходе эволюции сформировались два важнейших способа восстановления АТФ, которые реализуются во всех клетках. Наиболее эффективный способ — окислительное фосфорилирование, которое у эукариот происходит только в присутствии кислорода. Второй, эволюционно более ранний способ синтеза АТФ, осуществляется в анаэробных условиях.
В присутствии кислорода клетки получают энергию за счет полного разрушения питательных веществ всех классов (углеводов, липидов и аминокислот). Окислительное фосфорилирование (цитратный цикл) осуществляется в матриксе клеточных митохондрий. Субстратами для него являются либо пирови-ноградная кислота (пируват), который образуется в цитоплазме клеток в результате гидролиза глюкозы и окисления жирных кислот, либо продукты деградации аминокислот (пируват, глутамат, фарумат и др.). Конечные продукты реакций — Н2О и СО2. В результате полного окисления одной молекулы глюкозы образуется 32 молекулы АТФ.
В ходе анаэробного гликолиза в матриксе митохондрий пируват окисляется до промежуточного продукта — лактата (молочная кислота). Продукция АТФ при этом незначительна — только 2 молекулы на 1 молекулу глюкозы.
Обмен углеводов подвержен сложным механизмам регуляции, в которых участвуют гормоны, метаболиты и коферменты. Уровень глюкозы в крови поддерживается постоянным (4-6 ммоль) благодаря тонкой регуляции процессов ее поступления и потребления. Центральное место в углеводном метаболизме занимает печень. Одной из важнейших функций клеток печени является накопление избыточной глюкозы в виде гликогена и ее быстрое высвобождение по мере метаболической необходимости. После полной мобилизации запасов гликогена печень может поставлять глюкозу за счет синтеза de novo (глюконеогенез). Кроме того, как и все ткани, она потребляет глюкозу путем гликолиза. Функции накопления (синтеза) глюкозы в виде гликогена и его распада взаимосогласованы. Согласование процессов обеспечивается тем, что синтез (анаболизм) и распад (катаболизм) катализируются двумя различными ферментами и контролируются независимо. К гормонам, которые влияют на углеводный обмен, принадлежат пептиды инсулин и глюкагон, глюкокортикоид кортизол и катехоламин адреналин. Инсулин индуцирует синтез ферментов гликолиза. Одновременно инсулин подавляет синтез ключевых ферментов глюконеогенеза. Глюкагон как антагонист инсулина действует в противоположном направлении: индуцирует ферменты глюконеогенеза и репрессирует пируваткиназу, ключевой фермент гликолиза. Подобным образом действует и адреналин. Глюкокортикоиды, прежде всего кортизол, индуцируют все ключевые ферменты глюконеогенеза. Однов-
92
ременно они индуцируют ферменты деградации аминокислот и обеспечивают тем самым глюконеогенез исходными соединениями.
Высокие концентрации АТФ и цитрата тормозят гликолиз. Кроме того, АТФ тормозит пируваткиназу. Ингибитором пируваткиназы является ацетил -КоА. Все эти метаболиты образуются при распаде глюкозы (торможение конечным продуктом). АМФ, сигнал дефицита АТФ, активирует расщепление гликогена и тормозит глюконеогенез. Важную роль в обмене веществ в печени играет фруктозо-2,6-дифосфат. Это сигнальное вещество образуется в незначительных количествах из фруктозо-6-фосфата и выполняет чисто регуляторную функцию: стимулирует гликолиз путем активации фосфофруктокиназы и подавляет глюконеогенез с помощью торможения фруктозо- 1,6-дифосфатазы.
