Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
В контексте травматического шока представляет интерес дискуссия, развернувшаяся в последние годы, относительно правомочности термина "болевой шок", т.е. о возможности развития истинного шока только при наличии болевого синдрома. Сторонники "болевого шока" ссылаются на канонический труд
Н.И. Пирогова. Противники утверждают, что боль, т.е. только нейрорегулятор-ные процессы без гиповолемии, не способна в полной мере запустить патогенетические механизмы шока. Очевидно, корни дискуссии кроются в неполноте первого цитировании классика неким исследователем, с легкой руки которого клиническая картина "травматического торпора или ступора" ("С оторванною рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль ..." — Н.И. Пирогов, "Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции", 1865-1866 гг.) стала кочевать из учебника в учебник как фундаментальное описание травматического шока. Если внимательно прочесть этот раздел в оригинале ("Общее окоченение тела — травматический торпор..."), занимающий всего 3,5 страницы, то становится понятным, что великий хирург и не думал создавать что-либо основополагающее, а лишь поделился своими наблюдениями непонятной для него патологии — сту-порозным состоянием у некоторых раненых. В Крымской войне впервые в военной практике были применены осадные снаряды большой мощности. При контакте воинов с взрывной волной или даже с воздушной волной пролетающего рядом (!) снаряда и наблюдалось такое "...общее окоченение во всех возможных видах и степенях". "Иногда это состояние [это — о тех раненых, у которых "лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль" — Н.Г., С.К.] проходит через несколько часов [!] от употребления возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти". Далее Н.И. Пирогов пишет: "Окоченение нельзя объяснить большою потерею крови и слабостью от анемии;
76
Глава 2
нередко окоченелый раненый не имел вовсе кровотечения, да и те раненые, которые приносятся... с сильным кровотечением, вовсе не таковы; они лежат или в глубоком обмороке, или в судорогах [выделено нами — Н.Г., С.К.]". Здесь же приводится случай, когда доставленный без малейших внешних признаков повреждений солдат умер от окоченения, а очевидцы "рассказали, что он упал в то мгновение, когда мимо его летела огромная неприятельская бомба и упала в некотором расстоянии от батареи". Н.И. Пирогов "при вскрытии умерших от окоченения ... не находил ничего особенного, чем можно было бы его объяснить". Автор отличает это состояние от сотрясения мозга или контузии, с которой военные врачи массово столкнулись позже, во время первой мировой войны. Он пишет: "Его нельзя считать и за сотрясение мозга. Окоченелый не потерял совершенно сознания; он не то, что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем". Становится понятным, что кочующее из книги в книгу "классическое" описание травматического шока есть не что иное, как клиника нейрогенного (психо-эмоционального) шока (см. ниже). Процитируем еще две выдержки. "Подобное же состояние, но в меньшей степени, наблюдается иногда и после ранения малыми огнестрельными снарядами, как, например, после ран пулями в плечевой и бедренно-тазовый суставы". "Общее окоченение ... встречается и после больших хирургических операций. После введения анестезирующих средств ... случаи этого рода вряд ли могут встречаться". Эти замечания имеют большое значение. В данных конкретных случаях речь, безусловно, шла об "окоченении", обусловленном надпороговой болью, т.е. о болевом шоке.
Дегидратационный шок
Дегидратационный шок является весьма распространенной формой шока и может осложнять протекание различных заболеваний. Это отличает его от рассмотренных видов шока, в основе которых лежат травмы.
Дегидратационный шок есть обезвоживание организма. Причинами обезвоживания могут быть нарушение поступления воды в организм, повышенное ее выведение (внешние потери), внутреннее депонирование (секвестрация).
Нарушение поступления воды в организм возможно в связи с чрезвычайными обстоятельствами (отсутствие источников питьевой воды при кораблекрушениях, путешествиях и т.п.), но чаще всего — при функциональных или органических заболеваниях глотки и пищевода. Более всего это распространено при неврологических расстройствах функции гортаноглотки (бульбарный синдром различного генеза) и при рубцовых или опухолевых стриктурах пищевода и антрального отдела желудка.
Внешние потери воды могут быть обусловлены повышенным потоотделением (при перегреве), рвотой, диареей.
Внутреннее депонирование жидкости чаще всего происходит при кишечной непроходимости, но возможно и при обширных серозных выпотах.
