Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Остановимся на некоторых патофизиологических аспектах состояний, для лечения которых применяется инфузионная терапия.
Неотложные состояния
Ведущим среди неотложных состояний является шок. Сегодня уже трудно установить, кто и когда в медицине первым применил этот термин. По некоторым данным, в 1743 г. его употребил некий Кларк. В дальнейшем это слово, в переводе с английского языка означающее "удар" или "толчок", прочно внедрилось в медицинскую лексику.
Шоком называют состояние, при котором кровоснабжение органов и тканей падает ниже уровня, необходимого для поддержания процессов жизнедеятельности. Шок — сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней или внутренней среды, которые наряду с первичным повреждением вызывают чрезмерные и неадекватные реакции адаптивных систем, особенно симпатоадреналовой, стойкие нарушения нейроэндокринной реіуляции гомеостаза, особенно гемодинамики, микроциркуляции, кислородного режима организма и обмена веществ (В.К.Кулагин).
В основе шока лежат несогласованные изменения в обмене и его циркуляторном обеспечении, возникающие вследствие расстройств нервной и гуморальной регуляции (С.А.Селезнев).
Патофизиологические аспекты состояний,
в лечении которых применяется инфузионная терапия
67
Выделяют следующие патофизиологические закономерности шока:
1. Чрезмерная активация симпатоадреналовой системы.
2. Дефицит объема циркулирующей крови.
3. Реодинамические расстройства микроциркуляции в тканях.
4. Гипотензия.
5. Гипоксия клеток.
6. Ацидоз.
7. Поражение клеток с развитием необратимой дезорганизации.
В зависимости от этиологии можно выделить следующие виды шока:
1. Геморрагический.
2. Травматический.
3. Дегидратационный.
4. Ожоговый.
5. Септический.
6. Анафилактический.
7. Нейрогенный.
8. Кардиогенный.
9. Внесердечный обструктивный.
10. Токсический.
И. Эндокринный.
В клинической картине всех шоковых состояний много общих черт: бледность кожи и слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойство, одышка, частый малый пульс, снижение артериального давления, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей. Это обусловлено тем, что независимо от этиологических факторов, вызвавших шоковое состояние, всегда развивается гипово-лемия, поэтому главенствующее значение приобретают компенсаторные реакции, направленные на ее устранение. К ним, прежде всего, относится повышение тонуса сосудов венозной системы и тонуса артериол периферических органов, что приводит к так называемой централизации кровообращения. Это — важная приспособительная реакция организма, направленная на поддержание адекватного кровообращения в наиболее жизненно важных органах — головном мозге и сердце. Она осуществляется за счет уменьшения емкости венозного депо и перераспределения циркулирующей крови путем ограничения кровотока в других органах и тканях (почки, печень, кишечник и др.). Однако это чревато развитием в последних тяжелой гипоксии и необратимых повреждений, что и происходит, если действие этиологического фактора не устранено.
Протекание шока отличается стадийностью. Выделяют две основные стадии шока — относительной компенсации и декомпенсации.
В стадии относительной компенсации (при снижении ОЦК на 20-25%) на фоне вазоконстрикции происходит шунтирование кровотока из артериол в ве-нулы, минуя капилляры. Вначале больной может быть возбужден (эректильная
68
Глава 2
фаза), однако затем становится заторможенным (торпидная фаза). Правда, в последнее время наличие эректильной фазы многие подвергли сомнению. Артериальное давление снижается ниже 80 мм рт. ст., усиливается тахикардия, уменьшается сердечный выброс, снижается мочеотделение, прогрессируют похолодание и бледность кожных покровов, цианоз.
В стадии декомпенсации, развивающейся при уменьшении О ЦК на 50 % и более, наблюдается ослабление тонуса артериол, расширение венул и капилляров, замедление кровотока, а затем — полный стаз и образование микротромбов (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Клиническая картина характеризуется ухудшением состояния больного, прогрессирующим снижением артериального давления, усилением тахикардии, дальнейшим уменьшением
О ЦК, сердечного выброса, центрального венозного давления. Кожные покровы приобретают мраморную окраску с застойными пятнами, мочеотделение прекращается.
В настоящее время принято выделять 4 степени шока (объем кровопотери указан для геморрагического шока).
При шоке I степени (кровопотеря до 1 л) явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давление не снижено или снижено, но не менее 90 мм рт. ст.; пульс не учащен.
При шоке II степени (кровопотеря от 1 до 1,5 л) систолическое артериальное давление снижается до 70-90 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.
