Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
На первом этапе возникает горизонтальный вено-венозный рефлюкс (относительная клапанная недостаточность перфорантных вен), на втором — вертикальный поверхностный рефлюкс — относительная клапанная недостаточность поверхностных венозных магистралей, на третьем — вертикальный глубокий рефлюкс — относительная клапанная недостаточность глубоких вен за счет местной гиперволемии балластной крови [35,39].
Гидростатическое давление в поверхностных венах увеличивается, развивается их эктазия. Изменения наиболее выражены в средней оболочке сосудов. Створки клапанов теряют замыкательную функцию, вены удлиняются и расширяются, появляется их извитость. В измененных венах возникает ретроградный кровоток, стаз в артериях и капиллярах, флебосклероз, нарушение микроциркуляции, трофические изменения на голенях и стопах (дерматосклероз, экзема, дерматит, трофические язвы и др.). Нарушается Функция мышечно-венозной помпы, развивается хроническая венозная недостаточногсть (ХВН) [35,37,39,40]. Классификация
В зависимости от формы изменения поверхностных вен существует 4 типа их расширения: цилиндрический,
201
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
змеевидный, мешковидный и мелких сосудов кожи (телеангиоэктазии).
Наиболее часто наблюдается сочетание этих типов. Кроме того, различают нисходящую и восходящую формы, а также магистральный, рассыпной, сегментарный и смешанный тип варикозного расширения вен (ВРВ).
В зависимости от этиологии выделяют первичное и вторичное ВРВ. Первичное ВРВ — идеопатическое, врожденное (функция глубоких вен сохранена). Вторичное ВРВ — приобретенное, симптоматическое, компенсатороное при посттромбофлебитической болезни (ПТФБ), при недостаточности клапанов или окклюзии глубоких вен или псевдоварикоз вследствие артерио-венозных свищей [12, 28].
В настоящее время на международных симпозиумах и конференциях широко обсуждается классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей: система СЕАР. Она была предложена экспертами международной согласительной группы в 1994 году и предполагает учет клинических (Clinical) признаков, этиологических (Etiological) и анатомических (Anatomical) моментов, а также характер патофизиологических (Pathophysiological) расстройств с оценкой выраженности заболевания по баллам, что позволяет сравнивать эффективность различных методов лечения ХВН [9, 39].
Однако указанная классификация представляется весьма громоздкой. Поэтому в 2000 г. в Москве Совещанием экспертов принята и рекомендована более простая классификация (табл. 4.1) [35].
Анамнез
Помимо общего специальный анамнез при ВБ предполагает уточнить, когда и в каком возрасте появились первые признаки заболевания. В каких областях и какова динамика появления новых расширений вен в пределах стопы, голени и бедра, имели ли место тромбофлебиты поверхностных вен, особенности их клинического течения, отеки нижних конечностей, степень этих отеков, локализация, проходили ли отеки после ночного сна, имел ли место флеботромбоз, рожистые воспаления на нижних конечностях. Необходимо подробно собрать сведения об имевших место травмах от ушибов мягких тканей до переломов костей с уточнением локализации, особенностей клинических проявлений и длительности лечения.
202
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Таблица 4.1.
Клиническая классификация ВБ (Совещание экспертов, Москва, 2000)
1. Внутрикожный, подкожный и сегмен
тарный варикоз без патологического
вено-венозного сброса
Форма II. Сегментарный варикоз с рефлюксом
варикозной по поверхностным и/или перфорантным
болезни венам
III. Распространенный варикоз с реф
люксом по поверхностным и перфорант
ным венам
IV. Варикозное расширение вен при на
личии рефлюкса по глубоким венам
0 --- отсутствует
Степени хрони 1 --- синдром «тяжелых ног»
2 --- преходящий отек
не достаточ н ости 3 --- стойкий отек, гипер- или гипопиг
ментация, липодерматоскпероз, экзема
4 --- венозная трофическая язва (откры
тая или зажившая)
Клиника
Никогда не следует ограничиваться осмотром одной конечности. Осмотр всегда должен быть полным и производиться в положении больного стоя и лежа. Необходимо осматривать одновременно обе нижние конечности, переднюю брюшную и грудную стенку. Измененные вены хорошо видны.
Пальпация. Позволяет определить состояние основных стволов большой и малой подкожных вен, которые определяются в виде прямых и извилистых тяжей, сплетений, выбуханий.
Аускультация. Позволяет прослушать систолический шум, характерный для псевдоварикоза при артерио-ве-нозном свище.
203
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Перкуссия. Может помочь в дифференциальной диагностике аневризматического расширения большой подкожной вены в паховой области от грыжи.