Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Гигантский пигментный волосяной невус. Этот врожденный невус реже всего встречается на лице, обычно он поражает кожу конечностей и туловища. По мере роста ребенка невус увеличивается в размерах, достигая величины от 10 до 40 и более сантиметров в диаметре. Поверхность его неровная, бородавчатая, имеет трещины, отмечается гипертрихоз, цвет — от серого до черного.
Больные должны избегать травм невуса, наблюдать за ними в динамике.
Радикальным лечением является хирургическое вмешательство — иссечение образования вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой. При невусе Ота хирургическое лечение не показано, больные должны проходить контрольный осмотр каждые 6 месяцев.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (Dubreuilh) — это пигментные пятна величиной от 2-3 до 5-6 см в диаметре, имеющие неровные края. Возникают преимущественно у женщин в пожилом возрасте на лице, груди, кистях рук. Поверхность очага плоская, с папулами, узелками, бляшками, кожный рисунок сохранен. Цвет образования неравномерный — коричневый, серый, синюшный. Внешний вид его напоминает рисунок географической карты. Меланоз Дюбрея — облигатное предмеланомное заболевание кожи. Лечение — хирургическое и лучевое [12].
Диагностика меланом представляет известные трудности, особенно в начальных стадиях. Особое значение следует придавать тщательному сбору анамнеза: длительности существования невуса, изменению размеров, цвета и
190
ЧАСТЬ 3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
консистенции, скорости роста, травматизации образования, срокам возникновения изъязвлений. Необходимо детальное физикальное обследование очага поражения и регионарных лимфатических узлов, увеличение которых иногда является первым симптомом растущей меланомы. Осмотр должен проводиться при хорошем дневном освещении. К признакам озлокачествления невусов относятся увеличение их размеров, изменения цвета к более темному или появление неравномерности окраски, воспаление и инфильтрация по краям, развитие лучистых разрастаний, идущих в радиальных направлениях от пигментного пятна, возникновение боли, зуда, появление трещин, изъязвлений, сукровичного или кровянистого отделяемого. Нередко рядом с увеличивающимся пигментным пятном появляются мелкие дочерние пигментированные узелки.
Диагностика меланомы кожи при ее изъязвлении может быть произведена с помощью цитологического исследования мазков-отпечатков.
По форме роста меланомы делятся на поверхностно распространяющиеся, узловатые (нодозные) и лентиго-ме-ланомы (трансформация меланоза Дюбрея).
Существуют следующие клеточные типы меланомы кожи: эпителиальный веретеноклеточный, мелкоклеточный и смешанноклеточный. По содержанию пигмента — пигментные и беспигментные меланомы кожи.
В прогностическом отношении играет роль глубина инвазии:
• опухоль не выходит за пределы базальной мембраны;
• опухоль ограничена папиллярным слоем;
• располагается на границе папиллярного и ретикулярного слоя дермы;
• прорастает всю толщу дермы;
• прорастает в подкожную клетчатку.
Для уточнения формы роста опухоли и глубины ее инвазии необходимы рентгеновские снимки мягких тканей.
Метастазы в регионарных лимфоузлах можно выявить с помощью прямой и непрямой лимфографии. Для выявления отдаленных метастазов применяется УЗИ печени, рентгенография легких и костей.
Лечение должно быть комбинированным, включающим предоперационную лучевую терапию первичного очага и
191
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
зоны регионарного метастазирования. Вторым этапом выполняется широкое иссечение очага с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией, апоневрозом, а также регионарная лимфаденэктомия. Если опухоль располагается на конечности, выполняется ампутация последней. Третий этап — послеоперационная лучевая терапия.
Кроме того, для лечения используется регионарная химиотерапия (внутриартериальная инфузия, изолированная перфузия), гормонотерапия, иммунотерапия.
Лечение проводится в специализированном онкологическом стационаре. Задачей амбулаторного хирурга является установление предположительного диагноза и направление больного к онкологу. Амбулаторно никаких манипуляций делать нельзя [12,16].
Саркомы кожи (sarcomae cutis). Эти опухоли исходят из соединительнотканных элементов кожи. Встречаются редко. Локализуются, как правило, на коже голени, бедра, предплечья, брюшной стенки, грудной клетки. Выделяют фибросаркому, липосаркому, ангиосаркому, лимфосарко-му, лейомиосаркому, множественную саркому Капоши (Kaposi).
Практически невозможно различить саркомы кожи и мягких тканей. Принципы диагностической и лечебной тактики при этих заболеваниях являются общими. Приведем краткие сведения о наиболее известных саркомах кожи.
Фибросаркома. Плотные безболезненные, чаще одиночные узелки, постепенно увеличивающиеся и растущие очень медленно в виде плоского пятна с широким основанием или быстро растущие возвышающиеся образования типа «цветной капусты». По своему строению напоминает веретенообразно-клеточную саркому. Лечение оперативное.
