Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
• снятие и уменьшение болезненных ощущений;
• рассасывание рубцовых стяжений.
Курс лечения проводится 2 раза в год и включает в себя следующие меры:
• ультразвук на кисть (с гидрокортизоном, гепариновой мазью, витамином Е);
• тепловые процедуры (грязи, сероводородные или радоновые ванны);
• применение протеолитических ферментов;
• назначение нестероидных противовоспалительных средств (метиндол и др.);
• лечебная гимнастика.
Методики консервативной терапии используют и как подготовку к операции, и в послеоперационном периоде.
Все методы операций можно разделить на две группы:
• паллиативные, с рассечением или иссечением руб-цово-измененного участка ладонного апоневроза;
• радикальные, с субтотальной резекцией апоневро-
за.
Самая простая операция — рассечение тяжей без иссечения ладонного апоневроза — может быть выполнена в амбулаторных условиях. Однако радикально устранить контрактуру пальцев 11-111 степени этим методом, как правило, не удается.
Возникновение фиброзных узлов на основной или средней фалангах пальцев является показанием к апоневрэк-томии. Именно при такой локализации процесса развивается быстро прогрессирующее поражение суставов. Показанием к апоневрэктомии, кроме этого, является наличие контрактурной установки пальцев кисти при отсутствии эффекта от консервативного лечения, наличие у пациентов тягостных ощущений и болей в области кисти и пальцев, прогрессивное поражение мышц.
Операцию апоневрэктомии осуществляют под проводниковой анестезией, с наложением эластического жгута на предплечье для обескровливания операционного поля при иссечении рубцовых тканей.
Для доступа к апоневрозу при апоневрэктомии предложено множество различной формы и величины разрезов,
123
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Г\
Рис. 2.7. Схема П-об-разного разреза при оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена.
Рис. 2.8. Схема волнообразного разреза при оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена.
начиная от прямых, переходящих с ладони на палец, крестообразных, Т- и углообразных, прерывистых и других. Вопрос о преимуществах тех или иных разрезов до настоящего времени является предметом обсуждения. От выбора доступа зависит не только радикальность вмешательства, но порой и окончательный исход.
В последние годы чаще используют П-образный разрез [3], идущий от дистальной поперечной складки ладони к ее основанию (рис. 2.7). Полностью удаляется ладонный апоневроз. Из дополнительных разрезов в области межфаланговых складок удаляются тяжи на пальцах.
Кроме этого, с целью профилактики осложнений используют еще и разрезы волнообразной формы [2]. Разрез следует проводить таким образом, чтобы его поперечная часть проходила по естественным поперечным бороздам, чтобы им рассекалась кожа над узлами ладонного апоневроза либо эти узлы оказывались на периферии образуемых лоскутов, высота лоскутов должна составлять не менее 2/3 — 3/4 их оснований. При локализованной форме контрактуры, когда узлы распространяются вдоль проекции сухожилия одного пальца, можно ограничиться одним разрезом (рис. 2.8). При расположении узлов на проекции сухожилий средних пальцев выполняют два разреза. При необходимости эти разрезы соединяют под углом больше 90°.
124
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Целесообразно раздельное рассечение кожи и апоневроза. При выделении апоневроза следует пользоваться желобоватым зондом, шпателем. С особенной осторожностью освобождаются от связей с апоневрозом сосудис-то-нервные пучки. Перед снятием жгута отсепарирован-ные кожные лоскуты тщательно прощупывают пальцами. При обнаружении оставшихся узлов иссекают их ножницами Купера. После снятия жгута выполняется тщательный гемостаз. Затем при выпрямленных пальцах края раны сопоставляют и ушивают. Для профилактики возникновения гематомы или серомы осуществляют активное дренирование раны. По окончании операции в область тенара и гипотенара вводят 25 мг гидрокортизона в смеси с антибиотиками, что служит мерой профилактики выраженного послеоперационного отека. В дальнейшем производится иммобилизация кисти гипсовой лонгетой, пальцам при этом придается положение легкого сгибания. Швы снимают на 16—18-й день после операции.
2.1.7. Ганглий
Ганглий (греч. ganglion — узел) представляет собой кистозное образование, связанное, как правило, с сухожилием или капсулой сустава [5, 13, 27]. Однако с полостью сустава или сухожильного влагалища он обычно не сообщается. Наиболее частая его локализация — тыльная сторона кистей вдоль разгибателей пальцев в области запястья, близ голеностопного сустава, коленного, реже тазобедренного, иногда в подкожной клетчатке в толще сухожилия, мышцы. Возраст больных — от молодого до старческого, чаще средний. Некоторые авторы отмечают преобладание лиц женского пола. В анамнезе у больных нередко отмечается перенесенная травма кисти.
Клинически ганглий определяется как кистозное образование, подвижное, несколько флюктуирующее, величиной с лесной орех или несколько больше. Как правило, ганглий одиночен, в редких случаях наблюдается множественное поражение.
