Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Анатомо-функциональные особенности области в норме и патологии
На границе с кистью фасция предплечья образует на тыле поперечное утолщение в виде связки, носящей название retinaculum extensorum. Последняя посредством отростков-перемычек срастается с тыльной поверхностью лучевой и локтевой кости. Между этими отростками под связкой находится 6 частично костно-фиброзных, частично только фиброзных каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей пальцев и кисти. В I канале (считая от лучевой кости) проходят сухожилия m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Стенки каналов выстланы синовиальной оболочкой, которая выше и ниже retinaculum extensorum заворачивается на сухожилия и покрывает их, образуя сухожильные влагалища, vaginae tendinum, тыльных мышц. Число влагалищ соответствует числу каналов. Из-под retinaculum extensorum влагалища выдаются на тыл кисти.
112
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болезнь де Кервена развивается под влиянием острой травмы (функционального перенапряжения), однако в большинстве случаев ее причиной является профессиональная нагрузка, ведущая к постоянной травматизации retinaculum extensorum сухожилиями мышц, проходящих через I канал.
Работа, связанная с отведением кисти, особенно с ее ульнарным отведением, приводит к напряжению сухожилий m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, к повышенному давлению на стенку I канала изнутри, к усиленному трению сухожилий о внутреннюю стенку последнего. Эта постоянная травматизация приводит к асептическому воспалению, следствием которого является рубцевание retinaculum extensorum и стенок канала.
Среди больных чаще преобладают пианисты, швеи, шлифовщики, намотчицы, домохозяйки и т.п., труд которых может и не быть особенно тяжелым, но связан с постоянной напряженной фиксацией I пальца кисти, его частыми стереотипными движениями, а также преобладающим отведением кисти в ульнарную сторону.
Заболеванием чаще страдают женщины, преимущественно 40—60 лет. Обе руки поражаются с одинаковой частотой, редко встречается двустороннее заболевание.
Клиническая картина и диагностика
Заболевание часто развивается медленно, постепенно. Острое начало связано обычно с непосредственной травмой шиловидного отростка лучевой кости или основания I пястной кости.
Ведущим симптомом болезни де Кервена является боль в области шиловидного отростка лучевой кости, усиливающаяся при форсированных движениях I пальца и кисти. Больные жалуются иногда на приступы сильных болей, особенно по ночам, иррадиирующих как в дистальном направлении в сторону I пальца, так и в проксимальном направлении по ходу лучевой кости. В тяжелых случаях боль становится постоянной.
При объективном обследовании можно обнаружить отчетливую припухлость шиловидного отростка луча. Контуры анатомической табакерки обычно сглажены. Кожа остается нормального цвета, припухлость принимает форму вертикально расположенного гребешка.
113
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Пальпаторно при болезни де Кервена в области шиловидного отростка имеется одна болезненная точка, при надавливании на которую возникает очень сильная боль. Она находится над сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis в том месте, где они выходят из I канала. При поверхностной скользящей пальпации над шиловидным отростком определяется плотное, неподвижное образование 2—2,5 см шириной. Это измененный retinaculum extensorum в области I канала.
Для диагностики болезни де Кервена имеет большое значение исследование функции разгибания и отведения I пальца кисти. При проведении этой пробы кисти рук почти соприкасаются ладонями и касаются стола ульнарным краем. Когда, по указанию врача, больной начинает одновременное отведение обоих I пальцев, во всех без исключения случаях заметно отставание в отведении I пальца на больной стороне, а также значительная при этом болезненность. Нередко отведение большого пальца едва осуществимо и не превышает 10—15°, чаще всего оно приближается к 45—60°, но никогда не доходит до 80°, а тем более до 90°.
Следует также провести пробу на напряженную абдукцию, то есть определить способность больного противодействовать насильственному приведению отведенного I пальца. На больной стороне эта способность оказывается резко ослабленной.
При болезни де Кервена постоянно определяется симптом, предложенный Н. Finkelstein (1930): больной приводит на ладонь большой палец, плотно прижимает его к ладони и находящуюся в этом положении кисть отводит в локтевую сторону. В момент ульнарного отведения кисти появляется резкая боль в области шиловидного отростка лучевой кости (рис. 2.5).
Важен для диагностики и предложенный М. А. Элькиным (1959) симптом «пальцевой пробы»: больному не удается свести кончики I и IV, а особенно I и V пальцев, так как появляется сильная боль в области шиловидного отростка луча.
При рентгенологическом исследовании всегда отмечается утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости, причем толщина их нередко в 2—3 раза превышает толщину мягких тканей на том же уровне здоровой руки.
